간경변증의 합병증 11_ 불현성 간성뇌증

◈ 불현성 간성뇌증(Covert hepatic encephalopathy)이란?

 

불현성 간성뇌증은 현성 간성뇌증의 전단계로서 West-Haven criteria 1단계 간성뇌증과 간성뇌증의 범위 중 가장 경한 형태인 최소 간성뇌증을 포함합니다.

 

최소 간성뇌증과 West-Haven criteria 1단계 간성뇌증은 지남력 장애, 퍼덕떨림과 같은 명확한 임상 증상이 없이 정신측정학적 검사 또는 신경생리학적 검사에 의해서만 진단이 가능하기 때문에 진단이 어렵습니다.

 

또한, 둘을 임상적으로 구분하기 어려워 불현성 간성뇌증이라는 하나의 진단군으로 정의할 수 있습니다.

 

불현성 간성 뇌증의 개념은 2011년 ISHEN에 의해 시작되었기 때문에 과거 연구들이 대부분 최소 간성뇌증에 대해 이뤄졌고, West-Haven criteria 1단계 간성뇌증을 포함하는 불현성 간성뇌증에 대한 연구가 부족합니다.

 

 

최소 간성뇌증은 간경변증 환자에서 진단 검사에 따라 차이를 보이지만 22~78%에서 동반되어 있는 것으로 보고되고 있습니다.

 

발생 빈도는 현성 간성뇌증의 과거력, 연령, 간질환의 중증도, 정맥류의 존재 여부 등에 따라 차이를 보일 수 있습니다.

 

국내 단일기관에서 psychometric hepatic encephalopathy score (PHES)를 이용한 연구에서는 간경변증 환자의 25.6%에서 최소 간성뇌증을 보였으며, Child-Pugh A등급에서 20.2%, Child-Pugh B등급에서 42.9%, ChildPugh C등급에서 60%의 빈도로 나타났습니다.

 

 

◈ 불현성 간성뇌증의 증상

 

불현성 간성뇌증 환자는 주의력, 시공간 지남력, 조정능력, 운동 속도 및 반응 시간 등 인지기능이 감소됩니다.

 

감소된 인지기능은 사회적 관계, 각성, 감정 행동, 수면, 업무, 가사, 오락 및 취미활동 등 일상생활 기능에 장애를 가져오며 삶의 질을 저하시킵니다.

 

불현성 간성뇌증 환자는 낙상과 골절의 위험이 증가하고, 작업 능력의 감소로 인해 실직의 위험도 증가하여 환자 개인 및 사회의 부담이 증가하게 됩니다.

 

불현성 간성뇌증은 현성 간성뇌증의 발생이 의미 있게 증가하여 현성 간성뇌증의 전단계로 여겨지며, 사망 위험도가 증가함이 보고 되었습니다.

 

 

하지만 사망 위험 증가의 원인이 불현성 간성뇌증 자체인지, 간기능 저하가 원인인지 구분하기 어렵습니다.

 

 

◈ 불현성 간성뇌증의 검사방법 1

 

불현성 간성뇌증으로 진단하기 위해서는 간경변증이나 문맥-전신 단락 등 불현성 간성뇌증을 유발할 수 있는 질환이 있어야 합니다.

 

또한, 다른 신경학적 질환이 없으며, 지남력 장애와 퍼덕떨림이 동반되어 있지 않고, 인지기능 또는 신경생리기능에 이상이 있어야 합니다.

 

 

1) 종이-연필 검사(paper and pencil test)

종이-연필 검사 중 하나인 PHES는 집중력, 정신운동 속도 및 시각 운동 속도, 시공간 지남력 등을 측정하는 5개의 검사(digit symbol test, NCT-A, NCT-B, serial dotting, line tracing)로 구성되어 있습니다.

 

PHES는 불현성 간성뇌증 진단의 민감도 96%, 특이도 100%로 높아 불현성 간성뇌증 진단에 널리 사용되어 왔습니다.

 

독일에서 개발되었으며 우리나라를 포함한 여러 나라에서 PHES의 유효성이 입증되었습니다.

 

그러나 저작권 문제로 인하여 PHES 사용이 어렵거나 PHES의 검증이 되지 않은 지역에서는 NCT-A, NCT-B, block design test 및 digit symbol test 중 2가지 이상을 시행할 것이 권장되고 있습니다.

 

우리나라에서는 한국형 종이-연필 검사(Korean paper and pencil test, KPPT)가 개발되었습니다.

 

 

KPPT는 한국인 간경변증 환자의 최소 간성뇌증을 평가하기 위해 대한간학회의 지원을 받아 개발되었습니다.

 

KPPT는 NCT-A, NCT-B, digit span test (DST), symbol digit modality test (SDMT), word list memory test (WLMT) 및 Medical College of Georgia Complex figures의 6개의 검사로 구성되어 있습니다.

 

KPPT 축약형은 NCT-A, NCT-B, DST 및 SDMT로 비교적 간단하게 사용할 수 있도록 구성되어 있습니다.

 

최근 국내 다기관 전향연구에 서 KPPT 축약형이 불현성 간성뇌증 환자의 진단에 유용함을 보였습니다.

 

<한국형 종이-연필 검사 / 출처: http://encephalopathy.or.kr/inspection>

 

종이-연필 검사로 구성된 KPPT는 http://encephalopathy.or.kr/inspection에서 이용할 수 있습니다.

 

 

2) 컴퓨터 기반 검사

▷Inhibitory control test Inhibitory control test (ICT)

ICT는 집중력, 작업기억, 반응억제를 평가하는 컴퓨터 기반의 검사입니다.

 

 

ICT는 여러 문자들 사이에 문자 X와 Y가 교대로 나올 때는 반응을 하는 표적문자와, X와 Y가 바뀌지 않을 경우에는 반응을 하지 않는 유인문자가 무작위로 배치되어 있으며, 검사자의 반응시간, 그리고 표적문자와 유인문자에 대한 반응률을 평가하는 검사법입니다.

 

ICT는 민감도 및 특이도가 각각 87% 및 77%이며 재현성이 높습니다. 하지만 국내의 표준화 자료가 없어 사용이 제한적입니다.

 

 

▷Stroop test

Stroop test는 정신운동 속도와 인지적 유연성(cognitive flexibility)을 측정하는 검사방법입니다.

 

Stroop test는 기호의 색깔을 그대로 맞히는 “off” 상태와 색깔을 나타내는 단어와 씌어진 단어의 색깔이 일치하지 않을 경우 단어의 색깔을 맞히는 “on” 상태로 이뤄져 있고, 이는 반응억제를 평가하는 것입니다.

 

Stroop test는 종이-연필 검사를 표준검사로 이용할 때 민감도 89.1%, 특이도 82.1%를 보였으며, 미국에서 이뤄진 다기관 전향 연구에서는 기관 사이에 일치도가 높고 민감도 70% 이상으로 높음을 보고했습니다.

 

Stroop test는 검사자 간의 편차가 적고, 스마트폰을 이용하여 쉽게 검사할 수 있다는 장점을 가집니다. 한국형 Stroop test를 이용하였을 때 최소 간성뇌증 진단능력이 우수했습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_간경변증 진료 가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증, 대한간학회, 2019, 68~72p