간경변증의 합병증 치료 9_간폐증후군의 치료방법

간폐증후군의 치료는 원인이 되는 근본적인 간질환의 치료가 우선입니다.

 

그 외에 이론적으로 폐내 혈관수축작용을 가진 여러 가지 치료방법이 간폐증후군 환자의 가스교환과 저산소혈증을 치료하기 위해서 사용됩니다.

 

하지만, 간이식술을 제외하면 간폐증후군에 대한 효과적인 치료법은 아직 확립되어 있지 않습니다.

 

현재 간이식이 간폐증후군 환자의 심한 그리고 치료에 반응하지 않는 저산소혈증을 치료하는 가장 효과적인 방법입니다. 

 

 

◈ 내과적 치료

 

여러 가지 약물적 치료가 시도되었지만 현재까지 동맥혈 산소화(oxygenation)와 단락(환기에 관여하지 않은 혈류)을 효과적으로 개선시키는 것은 아직 없습니다.

 

교감신경흥분제(sympathomimetic agents), 알미트린(almitrine bismesylate), 인도메사신(indomethacin), 소마토스타틴 유도체(somatostatin analogues)와 혈장교환술 등이 간폐증후군의 치료에 사용되었지만 큰 효과는 볼 수 없었습니다.

 

간폐증후군을 가진 두 명의 어린이에게 아스피린을 사용하였을 때 동맥혈 산소화가 증가되었다는 보고가 있습니다.

 

마늘 분말을 최소 6개월 이상 15명의 간폐증후군 환자에게 투여하였을 때 6명(40%)에서 동맥혈 산소분압이 10mmHg 이상 상승하였으며, 1명의 환자는 1년 6개월 후 저산소혈증이 치료되었습니다.

 

sGC(Soluble guanylate cyclase, 수용성 구아닐산 시클라제) 억제제인 메틸렌블루(methylene blue)를 정맥 주사하여 NO(일산화탄소)의 작용을 억제시켰을 때 8명의 환자에서 동맥혈 산소화를 일시적으로 호전시킬 수 있었습니다.

 

NOS 억제제인 L-NAME을 흡입제로 사용하여 동맥혈 산소분압과 운동능력의 향상을 관찰할 수 있었다는 증례 보고도 있습니다. 

 

반면 효과가 없었다는 보고도 있습니다. 

 

 

또한 커큐민(curcumin), 테를리프레신(terlipressin) 및 메틸렌블루 등을 사용하여 NO(일산화탄소)를 억제하였을 때 저산소혈증과 직립성 저산소혈증을 더 악화시켰다는 다른 증례 보고도 있습니다.

 

노르플록사신(norfloxacin)을 사용한 간폐증후군 환자에서 동맥혈 산소분압을 개선시킬 수 있었다는 증례 보고도 있습니다.

 

NOS 억제제인 펜톡시필린(pentoxifylline)은 동물 실험에서 가능성 있는 치료요법으로 생각되고 있습니다.

 

간폐증후군은 문맥압 항진증과 관련되어 발생하므로 TIPS(경경정맥 간내문맥전신 단락술)를 시행하여 문맥압항진증을 개선시켜주면 간폐증후군의 치료에 효과가 있을 것으로 생각됩니다.

 

실제로 간 폐증후군 환자에서 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)을 시행 후 가스교환의 호전을 보였다는 증례 보고들이 있습니다. 

 

그러나 동맥혈 산소화의 개선을 볼 수 없었다는 보고도 있고, TIPS 후에 심해지는 과역동순환에 의해 폐혈관의 확장이 오히려 심해져 간폐증후군을 악화시킬 수도 있습니다.

 

그러므로 간폐증후군의 치료에 공식적으로 권장되지 않습니다.

 

 

◈ 간 이식(Liver transplantation)

 

미국간학회의 간폐증후군에 대한 Practice Guidelines에서도 즉시 간 이식이 가능한 센터로 이송 후 간 이식에 대한 평가를 시행하도록 권고하고 있습니다.

 

 

간폐증후군의 치료에 간이식의 유용성을 평가한 무작위 대조 연구는 아직까지 시행되지 않았습니다.

 

간이식 전후에 심장 및 호흡기에 대한 평가를 시행한 74명의 환자를 대상으로 한 관찰연구에서 가스교환의 개선은 대부분에서 관찰할 수 있었습니다.

 

 

간이식 전에는 50%의 환자에서 비정상적인 폐포-동맥 산소분압차를 볼 수 있었고, 30%에서 저산소혈증이 있었으나 이식 후에는 현저한 호전을 보였습니다.

 

그러나 이식 후에도 DLCO(폐확산능)는 호전이 관찰되지 않았습니다.

 

DLCO 장애는 저산소혈증과는 다른 기전에 의한 것일 가능성이 많으며 무증상의 폐혈관 변화는 지속적으로 유지되고 있음을 시사합니다.

 

 

간폐증후군으로 간이식을 시행한 24명의 환자들을 대상으로 한 전향적 관찰연구에서 7명(29%)이 수술 후 10주 내에 조기 사망하였습니다.

 

나머지 환자들은 최소한 1년 이상 생존했습니다.

 

조기 사망에 관련한 인자로는 수술 전에 실내공기 흡입 상태에서 동맥혈 산소분압이(PaO2) 50mmHg 이하이며 수술 전 단락 분율(shunt fraction)이 20% 이상이었습니다.

 

간이식 수술 후의 지연 회복과 심해지는 저산소혈증 역시 생존율을 줄이는데 관여했습니다.

 

간폐증후군 환자에서 간이식 후 1년 생존율이 71%인 것은 간폐증후군이 없는 환자의 일반적인 1년 생존율이 90%인 것을 감안하면 매우 낮은 생존율로 생각됩니다.

 

다기관 후향적 연구에서도 32명의 간폐증후군 환자를 간이식하였을 때 수술 후 병원 내 사망률이 16%로 매우 높았다고 보고했습니다.

 

비슷한 정도의 간질환 심각도를 가진 간폐증후군 환자를 대상으로 간이식술을 시행한 경우에 시행하지 않은 환자보다 의미 있는 생존율을 나타내고 있습니다.

 

일부 연구에서는 간이식 후 단락분율과 저산소혈증의 개선이 수일 내에 일어난다고 보고하고 있지만 다른 연구에서는 2~14개월간 서서히 개선된다고 보고하고 있습니다.

 

 

간이식 후 저산소혈증의 개선이 지연되어 나타나는 것은 일산화탄소에 의한 혈관 확장보다는 혈관 재형성 또는 폐내단락(intrapulmonary shunt)이 가스교환의 장애를 유발하는 주요 원인인 것을 시사합니다.

 

그러나 이러한 주장을 뒷받침할 데이터는 아직 부족한 실정입니다.

 

 

*참고:

1)논문_이창형, 간폐증후군과 문맥폐고혈압, 대한간학회, Single Topic Symposium, 2009, 53~55p