간경변증의 합병증 치료 9_간폐증후군

간폐증후군(Hepatopulmonary syndrome)은 오랫동안 간경변증과 같은 만성 간질환으로 고생하던 환자에서 특별한 심장과 폐 질환이 없으면서 저산소증이 생기는 질환입니다. 

 

간경변증 환자에서 순환기 및 호흡기 증상을 동반하는 것은 매우 흔한 일이며 약 50~70%에서 호흡 곤란을 호소합니다.

 

 

복수나 흉수에 의한 폐실질의 압박이 간경변증에서 경한 저산소혈증의 흔한 원인으로 생각되나, 심한 저산소혈증은 심폐질환을 동반하지 않으면 관찰하기 어렵습니다.

 

여러 가지 많은 호흡곤란의 원인 중 간경변증에 의한 간문맥압 항진증 환자에서 간폐증후군과 문맥폐고혈압이 폐혈관을 침범하는 중요한 질환으로 생각됩니다. 

 

간폐증후군은 폐혈관 확장에 의해 동맥혈 가스 교환의 장애가 발생하고, 문맥폐고혈압은 폐동맥 수축과 재형성아 유발되어 폐동맥압이 증가하는 질환입니다.

 

 

간경변증 환자에서 간폐증후군의 유병률은 4~30% 정도로 알려져 있으며, 간이식 후 병원 내 사망률은 간폐증후군 환자는 약 16%입니다. 

 

간폐증후군이란 용어는 Kennedy와 Knudson이 1977년 간경변 환자에서 간문맥-대정맥단락술(porto-caval shunt)을 시행하고 4년 후에 나타난 청색증(cyanosis)을 기술하기 위해 처음 제안되었습니다.

 

간폐증후군은 만성 간질환을 가진 환자에서 실내공기 호흡 시 폐포-동맥산소 분압차(AaD02)가 15mmHg(64세 이상은 20mmHg) 이상 증가되고 광범위한 폐혈관 확장을 특징으로 하는 질환입니다.

 

폐혈관 확장은 만성 간질환 환자에서 비교적 흔히 관찰되는 현상으로 간이식을 받은 간경변증 환자의 40% 이상에서 관찰됩니다.

 

이 중 8~20% 정도에서 산소공급의 장애가 발생하며 간폐증후군으로 진단됩니다.

 

간폐증후군은 주로 간경변증에서 관찰되나 여러 가지 다양한 다른 원인의 간질환에서도 볼 수 있습니다.

 

간경변증의 심한 정도와 간폐증후군의 발생 빈도 간에 유의한 상관관계는 알려져 있지 않으며 간경변증의 심한 정도와는 관계없이 발생할 수 있는 것으로 보고 있습니다.

 

또한, 간경변증을 동반하지 않는 문맥압 항진증과 문맥압 항진증이 없는 급만성 간염에서도 간폐증후군이 발생한 보고도 있습니다.

 

 

◈ 간폐증후군의 증상

 

간폐증후군 환자는 만성적인 간질환을 가지고 있기 때문에 눈이 노래지는 황달, 배에 물이 차는 복수, 혈액 순환 장애에 의한 식도정맥류 때문에 생기는 위장관 출혈 등의 증세가 있을 수 있습니다. 

 

이와 함께 호흡기 증상, 청색증, 곤봉상 수지, 거미 혈관종 등이 나타날 수 있습니다.

 

 

▷호흡곤란

간폐증후군은 만성 간질환의 소견과 호흡기 증상을 함께 보입니다.

 

대부분의 연구에서 간 기능부전의 정도를 나타내는 혈청 생화학적 검사 소견이나 Child 분류의 정도와 저산소혈증 또는 단락의 심한 정도는 항상 비례하는 것은 아닙니다.

 

서서히 발생하는 호흡곤란 특히 운동 시 호흡곤란이 가장 흔한 증상입니다.

 

중력의 작용에 의해서 폐 기저부의 확장된 혈관으로 혈류량이 증가함으로써 생기는 편평호흡과 직립성 저산소혈증을 관찰할 수 있습니다.

 

*편평호흡(platypnea): 앉거나 선 자세에서 심해지고 누우면 호전되는 호흡곤란

 

*직립성 저산소혈증(orthodeoxia): 세운 자세에서 심해지는 저산소혈증

 

직립성 저산소혈증은 만성 폐질환 등 다른 질환에서도 관찰할 수 있지만 간폐증후군을 강하게 시사하는 증상입니다.

 

 

직립성 저산소혈증은 간경변증 환자의 약 5% 정도에서 관찰되고, 심한 저산소혈증을 가지는 간폐증후군 환자에서 더 빈도가 높습니다.

 

한 연구에 의하면 16명의 간폐증후군 환자 중 14명(88%)에서 직립성 저산소혈증이 관찰되었다고 보고하고 있습니다.

 

 

▷청색증 

호흡 곤란 증상으로 인해 입술과 손끝이 파래지는 청색증이 나타날 수 있습니다. 

 

 

▷곤봉상 수지

손가락 끝이 모세혈관의 증식으로 인해 곤봉 모양으로 굵어지는 곤봉상 수지 소견을 보이기도 합니다. 

 

 

▷거미상 혈관종

거미상 혈관종은 간폐증후군 환자에서 흔히 관찰되는 것을 보고되고 있습니다.

 

이 병변은 간폐증후군과 관련된 폐혈관 확장의 표지자로 여겨지며 이 병변이 없는 환자에 비해 전신 및 폐혈관의 확장이 더 심하고 가스 교환의 장애가 훨씬 심한 것으로 보고되고 있습니다.

 

거미상 혈관종을 가진 환자에서 폐포-동맥산소 분압차는 20mmHg로, 거미상 혈관종이 없는 환자의 8.0mmHg에 비해 높습니다.

 

 

그러나 거미상 혈관종은 간폐증후군이 없는 환자에서도 많은 빈도로 관찰됩니다.

 

 

▷폐혈관의 수축 및 저환기 부위에 과도한 혈액의 관류 유발

폐순환혈관계의 광범위한 확장으로 인해 우좌단락, 직립성 저산소혈증, 저산소혈증에 대한 폐혈관의 수축 및 저환기부위에 과도한 혈액의 관류가 유발됩니다.

 

*우좌단락: 폐순환혈관계의 광범위한 확장으로 인해 작은 혈관의 벽이 두꺼워져서 피의 흐름을 방해해, 피의 흐름이 역류해 오른심실에서 왼심실로 피가 흐르게 되는데, 이를 우좌단락이라고 하며 이로 인해 청색증을 나타내게 됩니다.

 

100% 산소를 공급하면 혈중 산소농도가 부분적으로 개선되므로 폐내 혈관확장은 진정한 의미의 해부학적 단락으로 볼 수 없습니다.

 

이러한 산소에 대한 부분개선이 생기는 기전은 확산-관류장애 또는 폐포-모세혈관 산소불균형으로 보고 있습니다.

 

 

◈ 간폐증후군의 원인

 

간폐증후군의 원인은 아직까지 명확히 밝혀지지 않고 있으나 가장 근본적인 원인은 폐의 작은 모세혈관 수준에서 관찰되는 비정상적인 혈관 확장입니다.

 

이러한 비정상적인 폐 내 혈관 확장은 혈관 확장작용을 하는 물질과 수축작용을 하는 물질 간의 불균형 때문에 생긴다는 가설이 현재 가장 유력시되고 있습니다.

 

 

간폐증후군에서 저산소증이 발생하는 기전은 확산-관류 장애(diffusion-perfusion impairment)로 설명합니다.

 

확산은 산소와 이산화탄소가 높은 압력으로부터 낮은 압력으로 압력의 차이에 의해 혈액과 가스 경계를 물리적으로 이동하는 것을 말하며, 관류는 폐동맥으로부터 좌심방까지 지나가는 혈류를 말합니다.

 

따라서 확산-관류 장애란 것은 폐에서 산소를 받아들이고, 이산화탄소를 내보내는 것이 조화롭게 이루어지지 못하는 것을 가리키는 것입니다.

 

정상적으로 폐 실질 내 모세혈관의 직경은 8~15μm인데 반해서 간 폐증후군 환자에서는 직경이 15~500μm까지 확장되는 폐 내 혈관 확장이 일어납니다.

 

그리고 폐포로부터 비정상적으로 확장된 혈관 내의 가운데에 위치한 적혈구까지의 거리가 멀어져서 산소 분자가 효과적으로 산소를 운반해야 할 적혈구에 도달하지 못하기 때문에 저산소증이 생기는 것으로 보고 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_이창형, 간폐증후군과 문맥폐고혈압, 대한간학회, Single Topic Symposium, 2009, 47~51p

2)site_간폐증후군, 세브란스병원, 건강칼럼