고혈압의 치료방법 5_기타 약물/상황별 고혈압(백의/가면고혈압)

◈ 기타 약물치료

 

고혈압 치료의 목적은 전체 심뇌혈관 위험을 감소시키고자 하는 것이므로 환자가 가진 다른 위험인자를 동시에 치료해야 합니다.

 

이때 주로 고려해야 할 사항은 당뇨병, 이상지질혈증, 관상동맥질환, 뇌졸중, 콩팥질환 등입니다.

 

 

▷항혈소판 요법

고혈압 환자에게 심뇌혈관 질환 발생 이후에 2차 예방 목적으로 사용하는 항혈소판 치료의 효과는 뚜렷합니다.

 

하지만, 심뇌혈관 질환의 1차 예방을 위한 목적으로 사용하는 항혈소판제의 효과에 대해서는 연구 결과가 일관되지 않습니다.

 

다만 심뇌혈관 질환의 위험도가 높은 고위험군에 속하는 고혈압 환자에서는 심뇌혈관 질환 위험을 줄이기 위해 저용량 아스피린(100mg) 등의 항혈소판제를 투여할 수 있습니다.

 

 

항혈소판제는 혈압이 조절된 후 투여해야 하고, 위장 등 장기의 출혈 여부를 수시로 확인해야 합니다. 

 

 

▷지질 강하제 투여

위험 고혈압 환자에게 투여하는 지질 강하제는 심뇌혈관 질환 예방 효과가 뚜렷합니다.

 

우리나라 자료가 부족하여 그 수치를 명확하게 제시하기는 어렵지만, 심뇌혈관 질환이 없는 고혈압 환자가 LDL-콜레스테롤이 130mg/dL 이상일 때 스타틴을 사용하여 수치를 50% 이상 낮춘 연구에서 심뇌혈관

질환 예방 효과가 뚜렷이 나타났습니다.

 

관상동맥질환을 동반한 고혈압 환자에게는 LDL-콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 낮추도록 권고하고 있습니다.

 

뇌졸중을 앓은 고혈압 환자에서 평균 133mg/dL의 LDL-콜레스테롤에 대한 스타틴 치료의 효과는 명확하나,  70mg/dL 미만으로 낮추는 치료에 대해서는 자료가 불충분합니다.

 

 

▷혈당 조절

당뇨병 환자의 혈당 조절 목표는 당화혈색소 6.5% 미만으로 하고, 초기 당뇨병이면서 동반된 합병증이 없고 저혈당 발생 위험이 낮은 경우는 당화혈색소 목표를 더 낮출 수 있습니다.

 

반면, 중증 저혈당, 짧은 기대여명, 진행된 미세혈관 및 대혈관 합병증, 75세 이상 노인에서는 저혈당 발생 위험을 고려하여 혈당 조절 목표를 개별화할 수 있습니다.

 

 

◈ 환자 모니터링과 추적 관찰

 

일반적으로 목표혈압에 도달할 때까지 적어도 한 달에 1회 추적 관찰하고, 2기 이상의 중증 고혈압은 더 자 주 추적 관찰할 수 있습니다.

 

혈중 칼륨과 크레아티닌은 매년 최소 1~2회 측정해야 합니다. 목표혈압에 도달하고 혈압이 계속 안정적이면 3~6개월 간격으로 추적 관찰합니다.

 

추적 관찰 간격이 길어짐에 따라 환자의 순응도가 낮아지는지 여부를 모니터링하며, 혈액 검사가 누락되지 않도록 유의하여야 합니다.

 

가정혈압을 측정하도록 격려함으로써 추적 관찰 간격이 길어질 때 혈압 조절 상태를 파악하는 데 도움을 얻을 수 있습니다.

 

혈압이 오랜 기간 잘 조절되는 환자 중 생활요법을 철저히 시행하는 일부 환자에서는 고혈압약을 감량하거나 투약 약물의 개수를 점차 줄일 수 있습니다.

 

고혈압약을 중단한 이후에는 더 자주 또는 최소한 3개월 간격으로 방문하여 다시 혈압이 상승하는지 점검하며, 생활요법이 지속적으로 실천되고 있는지 주기적으로 점검을 받아야 합니다.

 

 

◈ 순응도

 

고혈압의 치료에는 환자-의사 간 신뢰가 중요하며, 혈압 치료 계획을 세우는 과정에 환자가 직접 참여하도록 유도함으로써 순응도를 높일 수 있습니다.

 

 

환자가 고혈압약과 관련된 많은 정보를 다양한 경로를 통해서 접하게 되므로 약을 선택할 때에도 상담이 필요할 수 있습니다.

 

우선 환자가 의학적 효능 및 부작용의 관점과 비용 효과적 관점 중 어느 것을 더 중요하게 고려하는지 파악하여 관련 정보를 공유하는 것이 중요합니다.

 

전체 심뇌혈관 위험도를 줄이기 위한 치료의 목표를 최대한 유지하면서 환자의 순응도를 고려하여 상담하는 것이 좋습니다.

 

환자가 자동혈압계를 활용하여 스스로 측정한 혈압 수치를 가지고 의사와 상담하면 치료 과정에 대한 참여도가 높아져 순응도가 향상됩니다.

 

 

◈ 상황별 고혈압 치료 1: 백의고혈압과 가면고혈압

 

 

백의고혈압은 평상시에는 혈압이 정상이다가 의사 앞에서 혈압을 측정할 때 일시적으로 혈압이 상승하는 상태를 말합니다. 

 

가면고혈압은 집에서 측정했을 때는 고혈압이지만 병원 진료 시에는 정상 혈압인 상태입니다.

 

 

고혈압 진단에 있어서 백의고혈압 또는 고혈압 치료 중 혈압 측정 시 백의효과는 여성과 노인에서 더 자주 관찰됩니다.

 

정확하게 진단하지 않으면 불필요한 약물치료로 인한 부작용을 유발할 수 있으므로 진료실자동혈압, 가정혈압, 또는 활동혈압을 측정하여 약물치료 시작/증량 전에 가급적 배제해야 합니다. 

 

진료실혈압과 진료실 밖의 혈압이 차이가 있을 때는 진료실 밖 혈압을 기준으로 약물치료를 시행해야 합니다.

 

이미 혈압이 140/90mmHg 미만으로 조절되는 환자에서 보다 적극적인 강압 치료를 위해 약제를 증량하거나 추가하기 전에도 백의효과 여부를 확인하는 것이 중요합니다.

 

백의고혈압 환자는 대부분 생활요법을 권장하며, 주기적으로 혈압을 측정해야 합니다.

 

아직까지 근거는 불충분하지만, 백의고혈압 환자가 대사이상을 동반하거나 무증상 장기손상을 동반하는 경우에는 생활요법과 동시에 약물치료를 고려할 수 있습니다.

 

가면고혈압은 지속성 고혈압보다 심뇌혈관 위험이 더 높다는 보고가 있으므로 철저한 약물치료가 고려됩니다.

 

아직까지 일반 인구집단이나 환자에서 가면고혈압 진단의 필요성과 가면고혈압의 역치 또는 재현성에 대한 명확한 기준을 다룬 연구 결과는 없습니다. 

 

 

그러나, 가면고혈압은 흡연자 또는 직업적 스트레스가 높은 환자에서 더 흔하고 고혈압 전단계 환자의 30% 이상에서 관찰됩니다.

 

특히, 위험도가 높은 대사증후군, 표적장기손상, 당뇨병, 만성콩팥병을 가진 환자, 흡연자, 과음, 운동유발성 고혈압, 직업적 스트레스가 높은 환자에서 가면고혈압을 의심하고 진단하여 치료하는 것이 권장됩니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2018년 고혈압 진료지침, 대한고혈압학회, 대한고혈압학회 진료지침제정위원회, 2018, 53~55p

2)site_백의고혈압과 가면고혈압, EBS명의, EBS 지식클립