고혈압의 치료방법 5_상황별 고혈압(노인 고혈압/심장질환)

◈ 상황별 고혈압 치료 3

 

1) 노인 고혈압

노인에게 고혈압의 치료는 심뇌혈관 질환의 발생 및 사망률을 감소시키며, 수축기 단독고혈압 환자에서도 고혈압 치료에 대한 이득이 관찰되기 때문에 고혈압에 대한 진단과 치료를 적극적으로 수행해야 합니다.

 

그러나 80세 이상의 1기 고혈압 환자에서 고혈압약의 사용에 따른 이득은 아직까지 명확하지 않기 때문에 환자의 특성을 고려한 치료가 필요합니다.

 

노인 고혈압의 특징적인 소견은 중심대동맥의 경직도 증가로 인한 수축기 혈압과 맥압의 증가입니다. 또한 죽상동맥경화증에 의한 신혈관 고혈압이 흔히 관찰됩니다.

 

그리고 혈압의 야간 강하가 적고 하루 동안에도 변동이 심하다는 특징을 가집니다. 기립성 저혈압이나 식후 저혈압과 같이 혈압 변동도 심합니다.

 

 

노인 환자의 고혈압 치료에서도 비약물치료는 효과적이지만, 환자의 삶의 질에 미치는 영향도 고려해야 합니다.

 

수축기 혈압 140mmHg 미만을 목표로 하지만, 기립성 저혈압을 유발하는 정도의 혈압 강하는 피하는 것이 좋습니다.

 

초고령자, 노쇠한 노인의 고혈압에 대한 목표혈압은 추가적인 연구가 필요하며, 환자의 상태를 고려하여 치료 방침을 결정해야 합니다.

 

 

고혈압약의 초기 용량은 젊은 성인의 1/2 용량에서 시작하는 것이 안전하며, 충분한 강압 효과가 관찰될 때까지 서서히 증량합니다.

 

다른 동반질환이 없는 고혈압 환자의 경우 ACE억제제, 안지오텐신 차단제, 칼슘차단제, 이뇨제를 1차 약제로 선택합니다.

 

베타차단제는 노인 고혈압 환자의 예후를 개선하는 효과가 다른 약에 비해 떨어집니다. 따라서 협심증, 심부전, 빈맥 등의 동반질환이 있는 경우에만 선별적으로 선택하여 사용합니다.

 

 

단일 고혈압약으로 목표혈압에 도달하지 못하는 경우 두 가지 이상의 약을 병용 하여 사용합니다. 환자가 다른 동반질환이 있는 경우 이를 고려하여 고혈압약을 선택합니다.

 

노인 환자에서는 혈압을 서서히 낮추는 것이 안전하며 약물 사용에 따른 합병증 발생 유무를 관찰하면서 약 용량을 증량합니다.

 

기립성 저혈압 유무를 확인하기 위해 주기적으로 기립 혈압을 측정해야 합니다.

 

 

2) 심장질환과 고혈압

▷관상동맥질환

고혈압은 허혈성 심장질환의 주요 위험인자로 급성 심근경색 발생에 관여합니다.

 

수축기 혈압이 140mmHg 이상이면 모든 연령에서 허혈성 심장질환의 발생이 매우 가파르게 증가하고, 120mmHg 이상에서도 혈압이 높을수록 사망률이 증가합니다.

 

관상동맥질환이 있는 고혈압 환자는 J-곡선 현상을 고려해야 하는데, 이완기 혈압의 지나친 감소는 심혈관 질환을 상승시키며 좌심실비대가 있는 경우 더욱 뚜렷합니다.

 

그러므로, 관상동맥질환이 동반되어 있을 가능성이 높은 노인, 재관류술을 시행받지 않은 다발성 관상동맥질환 환자, 다발성 관상동맥질환이 동반되어 있을 가능성이 높은 당뇨병 환자는 수축기 혈압을 130mmHg 근처로 조절할 경우 이완기 혈압이 70mmHg 이하로 낮아지지 않도록 특히 주의가 필요합니다.

 

 

치료 약물로는 급성 심근경색 후 1일에서 1개월 사이에는 베타차단제가 우선적으로 고려되어야 하며, 그 외 ACE억제제도 유효합니다.

 

이 외의 다른 허혈성 심장질환에서는 어떤 고혈압약도 사용이 가능합니다. 그러나 증상이 있는 협심증에서는 베타차단제와 칼슘차단제가 우선적으로 고려됩니다.

 

 

▷심부전

심부전은 심장의 펌프 기능에 이상이 생겨 체내에 혈액을 적절히 공급하지 못하는 상태를 말합니다.

 

심부전이 발생한 경우, 심장이 이완되고 심장펌프가 제 기능을 하지 못해 신장에서 염분과 수분이 정상적으로 제거되지 못하고 폐울혈을 야기하여 호흡곤란 및 부종이 나타날 수 있습니다. 

 

고혈압은 심부전의 가장 중요한 위험인자이며, 심부전 환자의 약 75%에서는 고혈압의 병력을 가지고 있습니다.

 

그러나 심부전 환자에서 혈압 조절의 효용성과 고혈압 약제 간의 효과를 비교한 연구는 없는 실정입니다.

 

만성 심부전 환자의 혈압을 철저히 조절하면 심부전의 악화를 예방할 뿐만 아니라 심뇌혈관 사건 및 사망률 감소에 도움이 될 가능성이 높습니다.

 

박출률 저하 심부전 환자에서 혈압 조절과 별도로 심부전 환자의 사망률과 재입원율을 감소시키는 것으로 증명된 ACE억제제, 안지오텐신 차단제, 베타차단제, 알도스테론 길항제를 우선적으로 사용합니다.

 

 

*박출량: 심장이 한 번 수축할 때마다 뿜어내는 혈액의 양을 의미합니다. 

 

*박출률: 좌심실의  박출량을 확장기말(확장 말기) 용량으로 나눈 값입니다. 심장의 펌프 기능을 나타내는 지표로 사용됩니다. 

 

만약 ACE 억제제, 안지오텐신 차단제, 베타차단제, 알도스테론 길항제를 병용함에도 불구하고 혈압이 조절되지 않는다면 티아지드계 이뇨제를 병합 사용해야 합니다.

 

만약 이후에도 혈압이 조절되지 않는다면 디하이드로피리딘(dihydropyridine) 계열 칼슘차단제를 추가할 수 있습니다.

 

반면 비디하이드로피리딘(non-dihydropyridine) 계열 칼슘차단제(베라파밀 verapamil, 딜티아젬 diltiazem)는 좌심실 수축기능을 저하시킬 수 있어 주의가 필요합니다.

 

알파차단제는 신경호르몬계 활성화, 수분 저류, 심부전의 악화를 야기할 수 있어 사용을 피하는 것이 좋습니다.

 

박출률 보존 심부전은 고혈압이 주요 위험인자이지만, 대부분의 연구에서 혈압이 상승되어 있는 경우는 드 뭅니다.

 

고혈압이 동반된 박출률 보존 심부전 환자에서도 철저한 혈압 조절이 심부전 악화를 막고 심뇌혈관 사건 및 사망률 감소에 도움이 될 가능성이 있습니다.

 

 

빠른 시간에 과도하게 혈압이 올라가는 상황에서 급성 심부전이 발생할 수 있습니다.

 

이러한 급성 고혈압성 심부전 상황에서는 심부전의 치료와 동시에 조기에 혈압을 낮추는 치료가 병행되어야 합니다.

 

그러나 지나치게 빠른 속도로 혈압을 떨어뜨리면 신장, 뇌, 심근의 허혈을 유발할 수 있기 때문에 주의가 필요하며, 첫 수 시간 동안 혈압 강하 정도는 초기 혈압의 25% 이상을 초과하지 않도록 합니다.

 

그리고 주사용 혈관확장제와 루프 이뇨제를 병용하여 적극적인 강압을 시행하는 것이 좋습니다.

 

증상을 동반한 비대상성(decompensated) 급성 심부전 환자에서도 사망률과 재입원율을 감소시킬 가능성이 있어서 혈압을 철저히 조절해야 합니다.

 

그러나 어지럼증 등 증상을 동반한 심부전 환자에서 120/60mmHg 이하의 혈압 저하는 사망률 증가와 관련성이 있으므로 주의해야 합니다.

 

 

▷심방세동

고혈압 환자에서는 심방세동이 흔하며, 혈압을 잘 조절하면 심방세동을 예방할 수 있습니다.

 

심방세동이란 심방이 규칙적으로 뛰지 않고 분당 300~600회의 매우 빠른 파형을 형성하여 불규칙한 맥박을 일으키는 부정맥 질환의 일종입니다. 

 

 

고혈압 환자에서 심방세동이 있으면 혈전 색전증의 위험성이 높으므로 금기가 아니면 대부분에서 항혈전 치료가 필요합니다.

 

와파린이 오랫동안 사용되어 왔지만 최근 트롬빈 억제제와 응고인자 Xa 억제제가 효과와 안전성 면에서 와파린에 대등하거나 우수한 효과를 보이고 있습니다.

 

또한, 심방세동이 있는 고혈압 환자에서 적절한 혈압 조절은 항혈전 치료로 인한 출혈을 예방하는 데도 효과가 있습니다.

 

지금까지 심방세동이 있는 고혈압 환자에서의 적정 목표혈압을 알아보기 위한 연구는 없었으며, 고혈압 환자가 포함된 심방세동의 연구에서도 혈압이 심장-뇌혈관계 예후에 미치는 영향은 다양하게 나타나고 있습니다.

 

일반적으로 혈압이 낮으면 심장-뇌혈관계 질환의 발생을 줄이는 것으로 예상되지만 120/70mmHg 이상으로는 혈압을 유지하는 것이 바람직합니다. 

 

 

*참고:
1)소책자_2018년 고혈압 진료지침, 대한고혈압학회, 대한고혈압학회 진료지침제정위원회, 2018, 57~60p

2)site_임상영양팀, 심부전, 삼성서울병원, 건강정보, 질환정보, 질환과 영양

3)site_심혈관계 질환 심방세동, 삼성서울병원, 질환 및 검사, 질환안내