고혈압의 치료방법 5_상황별 고혈압(뇌혈관질환/발기부전)

◈ 상황별 고혈압 치료 5

 

1) 뇌혈관 질환과 고혈압

허혈성 및 출혈성 뇌졸중의 위험은 혈압이 높을수록 증가하며, 고혈압은 조절 가능한 뇌졸중 위험인자 중에 서 가장 흔하며 일반 인구집단에서 기여위험도가 높습니다.

 

고혈압의 치료, 특히 수축기 혈압의 치료는 뇌졸중 발병을 현저히 감소시킵니다.

 

이를 위해 생활요법(체중 감량, 저지방 식이, 소금 섭취 감소, 운동, 절주, 금연 등)을 선행해야 하며, 필요한 경우 약물치료를 병행합니다.

 

115/75mmHg 이상의 혈압에서는 수축기 혈압이 20mmHg, 이완기 혈압이 10mmHg 증가할 때마다 뇌졸중으로 인한 사망이 2배 이상 증가했습니다.

 

 

그리고 수축기 혈압을 10mmHg 혹은 이완기 혈압을 5mmHg 낮추면 뇌졸중으로 인한 사망률이 약 40% 감소될 것으로 예측되었습니다.

 

임상연구에 대한 메타분석 결과에 따르면 약물치료로 수축기 및 이완기 혈압을 10/5mmHg 감소시키면 뇌졸중의 예방 효과는 환자의 과거력 여부에 상관없이 30~40%에 달합니다.

 

 

뇌졸중의 1차 예방 목적으로의 혈압은 140/90mmHg 미만으로 조절하도록 권고하고 있습니다.

 

뇌졸중의 예방을 위해 어떤 약이 더 우수한지는 확실하지 않지만 칼슘차단제 또는 ACE억제제나 안지오텐신 차단제가 베타차단제에 비하여 우수하다는 보고가 있습니다.

 

그러나 뇌졸중의 1차 예방을 위하여 특정한 종류의 고혈압 약제를 선택하는 것보다는 적절히 혈압을 떨어뜨리는 것이 가장 중요하며, 환자마다 개별화해야 합니다.

 

 

▷급성기 허혈성 뇌졸중에서 혈압 관리

급성기의 허혈성 뇌졸중에서는 보통 혈압이 상승합니다.

 

이는 스트레스, 기존의 고혈압 병력, 허혈 상태의 뇌 조직에 혈류를 공급하기 위한 자동 보상작용에 의한 것으로 생각됩니다.

 

따라서, 혈압의 지속적인 모니터링과 치료가 중요하며, 적절한 뇌관류를 위하여 갑작스러운 혈압 강하를 피해야 합니다.

 

허혈성 뇌졸중 1주일 이내의 급성기 환자를 대상으로 안지오텐신 차단제를 1주일간 투여한 군에서 12개월 이후의 사망률이 유의미하게 감소하였으나, 추가적인 대규모 연구를 통한 근거 확립이 필요합니다.

 

오히려 혈압 상승에 대한 적극적인 처치가 뇌경색 부위의 관류를 감소시켜 뇌경색 부위를 확대시킬 수 있기 때문에 급성기 1주 동안은 적극적인 혈압 치료는 바람직하지 않습니다.

 

초급성기 허혈성 뇌졸중에서 혈전용해 요법을 시행할 경우, 출혈 발생 여부는 치료 과정 전후의 혈압과 밀접한 관계가 있으므로 목표혈압을 185/110mmHg 미만으로 낮추어야 합니다.

 

혈전용해제 tPA로 혈전용해 요법을 시행할 경우에는 약물을 투여하기 전에 수축기 혈압과 이완기 혈압을 각각 185mmHg와 110mmHg 미만으로 낮춥니다.

 

고혈압 약제로는 정맥주사제로 라베탈롤(labetalol), 니카르디핀(nicardipine), 딜티아젬(diltiazem), 니트로글리세린(nitroglycerin) 또는 니트로프루시드(nitroprusside)를 사용합니다. 

 

 

급성기 허혈성 뇌졸중에서는 수축기 혈압이 220mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 120mmHg 이상인 경우 고혈압약을 사용하도록 추천합니다.

 

하지만, 뇌경색 부위의 관류 감소를 일으켜 뇌경색 부위를 확장시킬 수 있으므로 주의를 요합니다.

 

이때 목표혈압은 수축기 혈압을 기준으로 이전 혈압의 85~90%로 합니다.

 

그러나 고혈압성 뇌병증, 대동맥박리, 급성 콩팥손상, 급성 폐부종, 급성 심근경색의 경우는 고혈압으로 인한 합병증이 우려되므로 적절한 혈압 강하가 필요합니다.

 

 

▷급성기 뇌실질내출혈에서 혈압 관리

이론적인 관점에서 뇌출혈 급성기에 고혈압을 적절히 치료하면 재출혈에 의한 혈종의 확장과 부종을 억제하므로, 뇌출혈 급성기에는 고혈압의 치료를 권장합니다.

 

수축기 혈압이 200mmHg 이상이거나 평균혈압이 150mmHg 이상이면 매 5분 간격으로 혈압을 측정하면서 조절합니다.

 

수축기 혈압이 180mmHg 이상이거나 평균 혈압이 130mmHg 이상이면서 뇌압 상승 소견이 동반된 경우에는 뇌압 감시장치를 통하여 뇌관류압을 60~80mmHg로 유지하면서 혈압을 강하시킵니다.

 

급성기 동안의 급격한 혈압 강하는 오히려 높은 사망률과 관련이 있으므로, 뇌관류압을 60mmHg 이상으로 유지하는 것이 좋습니다.

 

 

수축기 혈압이 180mmHg 이상이거나 평균혈압이 130mmHg 이상이면서 뇌압 상승의 증거가 없으면, 15분 간격으로 혈압을 평가하면서 이전 혈압의 80% 또는 평균 혈압 110mmHg, 혈압 160/90mmHg까지 혈압을 강하시킵니다.

 

정맥주사제로 라베탈롤(labetalol), 니카르디핀(nicardipine), 딜티아젬(diltiazem), 니트로글리세린(nitroglycerin), 니트로프루시드(nitroprusside) 등을 사용합니다.

 

최근 140mmHg 근처까지 혈압을 낮추었던 연구에서 약간의 이득이 있다는 보고가 있으나, 140mmHg 미만으로 낮추는 것은 권고하지 않습니다.

 

 

▷2차 예방

뇌졸중 이후의 2차 예방을 위한 고혈압 치료는 사망률과 뇌졸중 및 혈관질환의 재발을 유의하게 감소시킵니다.

 

고혈압 과거력이 없는 환자가 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작이 발생하고 수일 경과 후에도 혈압이 140/90mmHg 이상으로 지속되면 2차 예방 목적으로 고혈압약을 투약해야 합니다.

 

비슷하게 기존의 고혈압 약물치료 환자가 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작이 발병하면 수일 경과 후 2차 예방 목적으로 고혈압약을 다시 투약해야 합니다.

 

고혈압의 과거력 유무에 상관없이 뇌졸중 이후의 고혈압 치료는 사망률과 합병증을 감소시키며, 약물치료와 함께 생활요법을 고혈압 치료에 포함해야 합니다.

 

 

고혈압약 선택은 환자의 상태(두개강외 폐색성 뇌혈관질환, 콩팥질환, 심장질환, 당뇨병)를 고려하여 개별화합니다. 

 

고혈압약은 메타분석 결과에 의해 ACE억제제와 이뇨제의 병용요법을 추천합니다.

 

 

2) 발기부전 환자의 고혈압 치료

고혈압 환자의 발기부전은 심뇌혈관 질환 위험인자 중 하나로 간주되어 예후가 나쁘다는 보고가 있습니다.

 

당뇨병, 이상지질혈증, 흡연 등의 위험인자를 적극적으로 조절하고 적극적인 생활요법을 권장하여 심뇌혈관 위험을 줄여야 합니다.

 

그러나 고혈압 환자의 발기부전은 대부분이 진단되지 않고 있으며, 소수의 환자만이 자발적으로 의사에게 상담을 구한다고 알려져 있으므로 심뇌혈관 예후를 개선시키기 위해서는 보다 적극적으로 발기부전에 대해 문진하고 치료에 반영해야 합니다.

 

통상적으로 고혈압약에 의한 발기부전은 0~25%로 알려져 있으나 고혈압 자체로도 내피세포 기능장애, 산화 스트레스 등으로 발기부전을 유발할 수 있어서 정확한 평가는 어렵습니다.

 

발기부전은 보통 투약 후 4주 이내에 나타나며, 관련성이 명확할 때는 약을 교체할 수도 있으나 기존의 동맥질환이 악화되었을 가능성도 고려해야 합니다.

 

베타차단제와 이뇨제가 발기부전을 유발하는 것으로 알려져 있고 칼슘차단제나 ACE억제제는 중립적이며 안지오텐신 차단제는 오히려 이롭다는 보고가 있습니다.

 

 

베타차단제가 발기부전과 연관된 것으로 판단되면 혈관 확장 작용이 있는 베타차단제로 대체할 수 있습니다.

 

PDE-5 저해제(인산디에스테르 가수분해효소, Phosphodiesterase-5) 억제제는 고혈압약에 의한 발기부전 환자에서 비교적 안전하게 투여할 수 있고 효과적이며 추가적인 혈압 강하 효과는 뚜렷하지 않다고 알려져 있습니다.

 

그러나 PDE-5 억제제 투여 후 혈압이 추가로 떨어지는지 관찰할 필요가 있으며, PDE-5 억제제는 질산염 제제와는 병용 투여하지 않습니다. 

 

 

*참고:
1)소책자_2018년 고혈압 진료지침, 대한고혈압학회, 대한고혈압학회 진료지침제정위원회, 2018, 62~65p