고혈압의 치료방법 5_상황별 고혈압(임신/여성/인지기능장애 外)

◈ 상황별 고혈압 치료 6

 

1) 임신과 고혈압

임신 중 발생한 고혈압은 크게 4가지로 구분할 수 있습니다.

 

▷임신 중 만성 고혈압

임신 20주 이전에 이미 고혈압이 있거나 고혈압약을 복용하고 있는 경우입니다.

 

▷임신성 고혈압

임신 20주 이후에 새로운 고혈압이 진단되었으나 단백뇨가 없는 경우입니다.

 

▷전자간증

임신 20주 이후에 고혈압이 진단되고 동시에 단백뇨(24시간 요단백이 300mg 이상 또는 요단백/크레아티닌 비가 300mg/g 이상)가 동반된 경우입니다.

 

 

▷만성 고혈압과 전자간증의 중첩

임신 전 만성 고혈압이 있는 환자에게 전자간증이 발병한 경우입니다.

 

혈압의 높이에 따라 경증은 140~149/90~99mmHg 이상, 중등증은 150~159/100~109mmHg 이상, 중증은 160/110mmHg 이상으로 정의합니다.

 

임신 중 고혈압은 백의고혈압에 대한 약물치료를 피하기 위해 활동 혈압 모니터를 시행할 것을 권고합니다.

 

 

혈압이 160/110mmHg 이상인 중증 고혈압은 약물치료를 하는 것에 대해 이견이 없습니다.

 

혈압이 150/95mmHg 이상인 경우에는 분만 전후에 뇌졸중에 의한 입원 발생이 높다는 보고가 있습니다.

 

적극적인 혈압 치료의 효과에 대한 명확한 근거가 없으므로 혈압은 150/100mmHg 미만으로 조절하며 이완기 혈압을 80mmHg 미만으로 낮추지 않도록 합니다.

 

 

임신 중 유용한 고혈압약으로 하이드랄라진(hydralazine), 메틸도파(methyldopa), 라베탈롤(labetalol), 니페디핀(nifedipine)이 있습니다.

 

약의 선택은 기존에 복용하던 약의 종류, 부작용, 기형의 위험성을 고려하여 선택합니다.

 

베타차단제는 태아 성장장애를 초래할 수 있으므로 가능한 임신 후반부에 사용하고, 이뇨제는 체액량 감소를 유발할 수 있으므로 신중을 기해야 합니다.

 

ACE억제제 또는 안지오텐신 차단제를 복용하면 선천성 기형의 위험이 증가하므로 임신을 계획하고 있다면 다른 고혈압약으로 변경하도록 권고하고 있습니다.

 

만일 고혈압약을 투여하는 중 임신으로 진단되면 ACE억제제 또는 안지오텐신 차단제를 신속히 중단하고 대체약을 투여합니다.

 

전자간증 등과 같이 응급 상황에서는 라베탈롤 정맥주사가 추천되나, 니트로프루시드(nitroprusside) 또는 니트로글리세린(nitroglycerin) 등도 정맥주사로 사용할 수 있습니다.

 

분만 후에는 혈압을 140/90mmHg 미만으로 조절합니다.

 

임신성 고혈압과 전자간증은 이후에 고혈압으로 발전할 위험이 상대적으로 높고, 전자간증은 심뇌혈관 질환 조기 발생의 위험인자입니다.

 

 

전자간증이 있었던 환자는 허혈성 심장질환, 뇌졸중, 정맥혈전증의 위험이 2배 이상 증가하고, 지속적인 고혈압으로 진행할 가능성도 4배 더 높습니다.

 

특히 32주 이내에 전자간증이 발생한 경우, 사산한 경우 또는 태아 성장장애가 있는 경우에 위험도가 증가합니다.

 

따라서, 임신 중 고혈압 환자는 분만 후에도 지속적인 혈압 관리와 적극적인 생활요법이 필요합니다.

 

수유 중인 환자는 땀샘 또는 모유로 배출되지 않는 고혈압 약제를 선택합니다.

 

 

2) 여성과 고혈압 

여성의 고혈압 유병률은 젊을 때는 남성보다 낮지만, 갱년기가 지나면서 빠르게 증가하여 60세 이후가 되면 남녀 차가 없거나 오히려 여성에서 조금 더 높게 나타납니다.

 

연령이 증가하면서 맥압이 증가하는 것은 남녀가 동일하나, 폐경 이후 여성의 혈압은 폐경 이전보다 수축기 및 이완기 혈압이 상승합니다.

 

하지만 갱년기 이후의 여성에서는 백의고혈압이 빈번하므로 고혈압의 진단에 신중을 기하여야 합니다. 폐경 이후에는 체중 증가, 호르몬 변화 및 심리적인 변화가 일어납니다.

 

특히, 여성호르몬인 에스트로겐이 감소하여 폐경기 증상과 많은 심혈관 변화가 일어납니다.

 

 

과거에는 폐경기 여성에게 폐경 이후 호르몬 대체 요법이 널리 권장되었습니다.

 

그러나, 임상연구 결과 심뇌혈관 질환 예방 효과가 없거나 오히려 증가시키는 것으로 알려져 있기 때문에 심뇌혈관 질환 예방을 목적으로 권하지는 말아야 합니다.

 

호르몬 대체요법이 혈압을 상승시킬 수 있으므로 고혈압 발생 가능성이 있는 여성에서 호르몬 대체요법을 시행해야 하는 경우 초기 몇 달 동안 혈압을 유심히 관찰할 필요가 있습니다.

 

여성과 남성의 고혈압 치료에는 차이가 없습니다. 혈압 강하와 고혈압약 계열 간의 효과에서도 남녀 차이 가 없습니다.

 

경구 피임약을 복용하면 일부에서 혈압 상승이 나타나나 대개 심하지 않은데, 드물게 가속성(accelerated) 혹은 악성 고혈압이 나타날 수 있습니다.

 

고혈압의 가족력, 임신성 고혈압의 과거력, 잠재성 콩팥질환, 또는 비만이 있거나 경구피임약 복용 기간이 길수록 이러한 위험이 증가합니다.

 

따라서 경구 피임약 복용 초기에 혈압에 대해 주의 깊게 관찰해야 하고, 그 이후에는 정기적으로 혈압을 측정하는 것이 좋습니다. 

 

 

3) 인지기능장애

혈관질환 및 그 위험인자들은 알츠하이머 치매를 포함한 대부분의 치매 발생에 중요한 원인입니다.

 

 

고혈압은 허혈성 대뇌 소혈관질환과 대뇌 백질이상의 주요 위험인자이고, 이들은 대뇌 신경회로를 손상시킴으로써 인지기능장애를 초래할 수 있습니다.

 

대부분의 관찰연구에서 수축기 혈압이 잘 조절되면 알츠하이머 치매 및 기타 치매가 적게 발생하였습니다. 

 

60대 이후에 치료를 받은 환자보다 50대부터 치료를 받기 시작한 환자군에서 치매 예방 효과가 더 큰 것으로 보고되었습니다.

 

고혈압 치료가 치매 발생에 미치는 효과를 관찰한 대부분의 무작위 배정 임상연구에서 인지기능장애 및 치매 발생에 대해 고혈압 치료가 부정적 영향은 없었습니다. 

 

그러나, 검정력 부족, 추적 기간 부족, 부적절한 치매 평가 도구 사용과 같은 연구 방법론 등의 문제로 효과 면에서 일관된 결과를 보이지 못했습니다.

 

 

4) 수면 무호흡증

수면 무호흡증(sleep apnea)의 정의는 호흡을 통한 공기 흐름의 단절이 10초 이상 지속되면서 산소 포화도가 4% 이상 감소되는 것을 말합니다.

 

수면 무호흡증이 있는 경우는 없는 경우에 비해 고혈압 발생률이 3배 이상 높은 것으로 나타납니다.

 

JNC 7 보고서에 의하면 수면 무호흡증은 고혈압 발생의 독립적인 위험인자이고, 수면 무호흡증 환자의 약 50%에서 고혈압이 동반되어 있으며, 고혈압 환자의 약 30%, 저항성 고혈압 환자의 83%에서 수면 무호흡증이 동반되어 있다고 합니다.

 

 

특히, 야간 혈압 강하가 없는 'non dipper' 형태를 보여 심혈관계 합병증의 위험도가 증가됩니다.

 

따라서, 60세 미만의 비만한 고혈압 환자에서 약물로 조절이 되지 않으면 수면 무호흡증을 한 번쯤 고려해야 합니다.

 

치료는 항고혈압제와 더불어 수면 무호흡증에 대한 치료로 체중 감량, 과한 음주와 흡연을 삼가고, 가능한 옆으로 눕거나 엎드린 자세를 취하면서 취침 전 술이나 안정제 복용은 금합니다.

 

가장 좋은 치료 방법은 코 속에 지속적인 압력을 주는 방법인 지속적인 양압 호흡기의 사용입니다.

 

혈압이 조절되더라도 수면 무호흡증 자체는 좌심실 비대, 심방 확장, 우심실 기능 부전, 심혈관 질환 사망률 증가 등을 일으킬 수 있는 위험인자로 알려져 있습니다. 

 

그러나 수면 무호흡증에 대한 연구에서 지속적 상기도 양압치료의 혈압 감소 효과는 2~3mmHg로 보고되었고, 순응도 및 병의 중증도, 주간의 수면 여부에 따라 혈압 감소 효과에 차이가 있습니다.

 

 

*참고:
1)소책자_2018년 고혈압 진료지침, 대한고혈압학회, 대한고혈압학회 진료지침제정위원회, 2018, 65~67p

2)논문_오미경, 이차성 고혈압, Korean J Fam Med., Vol.31, No.6, 2010, 426p