고혈압의 치료 방법 4_약물치료(ACE억제제/안지오텐신 차단제 外)

◈ 고혈압의 약물치료 2

 

1) 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE억제제) / 안지오텐신 차단제

ACE억제제/안지오텐신 차단제는 심부전 환자의 사망률을 감소시키고, 콩팥기능장애가 진행하지 못하도록 억제하는 데 효과적입니다.

 

좌심실비대와 죽상동맥경화증을 억제하는 효과가 있으며, 혈당 및 지질 대사에 미치는 영향이 적습니다. 혈관내피세포의 기능을 개선시키고 혈관 재형성에 이로운 효과가 있습니다.

 

고령 환자나 탈수 상태의 환자에게 투여할 때는 초기에 저혈압이 발생할 수 있어 주의해야 합니다.

 

양측성 콩팥동맥협착 환자에게 투여하면 심한 저혈압 및 콩팥기능의 악화를 초래할 수 있습니다.

 

치료 시작 첫 2개월 내에는 혈청 크레아티닌이 상승할 수 있으나, 기저치 대비 30% 이내로 상승하고 혈중 칼륨이 5.5 mEq/L 이상 증가하지 않으면 약을 중단할 필요는 없습니다.

 

 

혈청 크레아티닌이 3.0mg/dL 이상인 환자에서는 고칼륨혈증에 주의해야 합니다.

 

칼륨과 콩팥기능은 투여 전과 투여 후 1~4주 사이에 검사합니다. 그 후에는 3개월, 6개월 후에 검사합니다.

 

ACE억제제는 브라디키닌(bradykinin) 분해를 억제하여 마른기침이 생길 수 있고, 투약을 중단하면 수일 내지 수주 내에 소실됩니다.

 

마른기침은 여성과 비흡연자에게 더 흔합니다. 안지오텐신 차단제는 브라디키닌에 대한 영향이 없어 기침의 부작용이 드뭅니다.

 

ACE억제제/안지오텐신 차단제는 태아에 해로우므로 임신부에게는 금기입니다.

 

부작용으로 고칼륨혈증, 양측성 콩팥동맥협착증에서 급성 콩팥 손상, 이상 미각, 백혈구 감소증, 혈관부종, 발진 등이 있습니다.

 

 

2) 기타 약물

▷알파차단제

알파차단제는 강압 효과와 함께 전립선비대 환자의 배뇨 증상을 호전시키는 데 효과적이며, 당 및 지질 대사를 효과적으로 개선합니다.

 

하지만, 기립성 저혈압의 부작용이 있고 심부전을 악화시켰다는 연구 결과가 있어 주의가 필요합니다.

 

 

▷기타 혈압강하제

중추신경에 작용하는 고혈압약으로 클로니딘(clonidine), 메틸도파(methyldopa), 레세르핀(reserpine) 등이 있으나 부작용이 비교적 더 많아서 1차 약제로 권하지는 않고, 특별한 적응증이 있는 경우에 사용할 수 있습니다.

 

 

메틸도파는 임신부의 고혈압 치료에서 아직도 선호하는 고혈압약이며, 혈관확장제인 하이드랄라진(hydralazine)은 임신부 고혈압에 비교적 안전하게 사용할 수 있습니다.

 

 

▷레닌 억제제

레닌 억제제인 알리스키렌(aliskiren)은 단독 또는 이뇨제와 병용하여 사용하였을 때 강압 및 단백뇨 감소 효과가 좋습니다.

 

 

◈ 고혈압 약물의 병용요법

 

고혈압 환자의 2/3 이상에서는 1가지 종류의 고혈압약으로 조절되지 않으며, 기전(작용원리)이 서로 다른 2가지 이상의 고혈압약이 필요합니다.

 

 

특히, 혈압 치료가 장기화될수록, 임상적 위험도가 높거나 목표혈압이 낮은 환자일수록 이러한 경향이 뚜렷합니다.

 

처음 사용한 1차 약제에 효과가 없을 때는 다른 약으로 교체하고, 약간의 효과는 있으나 목표혈압에 도달하지 못하면 용량을 증량하거나 다른 기전의 약을 추가하게 됩니다.

 

 

그러나 용량을 증량하기보다는 서로 작용이 다른 약을 소량씩 추가하면 강압 효과와 순응도를 동시에 높이면서 부작용은 감소시킬 수 있는 장점이 있습니다.

 

또한, 고위험 고혈압에서는 혈압을 목표혈압 이하로 빨리 감소시킬수록 예후를 개선할 수 있습니다.

 

따라서 2기 고혈압 이상이거나 고위험 고혈압에서는 처음부터 병용요법의 사용을 권고하고 있습니다.

 

그리고, 이러한 경우에는 약 순응도를 개선시킨다는 측면에서 초치료(처음 치료)로 단일제형복합제를 고려해 볼 수 있습니다.

 

그러나 단일제형복합제는 약물의 부작용이 발생했을 때 약물 용량을 자유롭게 조절하지 못한다는 단점이 있습니다. 

 

더구나 기존의 병용요법과 직접 비교한 연구가 없기 때문에 단일제형복합제의 선택 여부는 환자의 순응도, 부작용 발생 가능성, 목표혈압을 고려하여 결정해도 무방합니다.

 

기전이 다른 두 가지 고혈압약으로 치료하는 것은 단일약의 용량을 증가시키는 것보다 혈압 조절 효과가 우 수하며 모든 종류의 병용요법이 가능합니다.

 

어떻게 병용하는 것이 장기적으로 더 좋은지에 대한 연구는 아직 부족합니다.

 

레닌-안지오텐신계 억제제, 칼슘차단제, 이뇨제 중에서 두 가지 약을 병용하여 투여하면 비교적 좋은 결과를 보여서 우선적으로 권장되지만, 베타차단제와 다른 기전의 약제와도 병용이 가능합니다.

 

 

다만 베타차단제와 이뇨제의 병용요법은 당뇨병 및 대사장애의 발생을 증가시킬 수 있으므로 주기적인 모니터링이 필요합니다.

 

또한, 안지오텐신차단제와 ACE억제제의 병용요법과 같이 두 가지 비슷한 기전의 약을 병용하면 단백뇨 감소에 약간 더 효과적일 수 있습니다. 

 

그러나, 말기 콩팥질환, 뇌졸중 등의 심뇌혈관질환 발생이 오히려 더 증가하므로 피해야 합니다.

 

 

◈ 저항성 고혈압의 치료방법 

 

일반적으로 이뇨제를 포함하여 작용기전이 다른 고혈압약을 3가지 이상 병용 투여하고, 각각의 약의 용량을 최적 용량으로 투여해도 혈압이 140/90mmHg 미만으로 조절되지 않는 경우를 ‘저항성 고혈압’이라고 합니다.

 

국내 자료는 없으나 외국에서는 치료 중인 환자의 저항성 고혈압 유병률은 5~30%로 보고되었는데, 가성 저 항성 고혈압을 감안하면 실제로는 10% 미만일 것으로 추측합니다.

 

저항성 고혈압 환자에서는 심뇌혈관 질환과 콩팥질환 합병증의 발생 위험이 더 높습니다.

 

저항성 고혈압의 발생 원인은 다양하지만, 고혈압약 복용을 지시대로 따르지 않는 환자의 순응도 부족이 가장 흔한 원인입니다.

 

그리고 감기약, 비스테로이드 소염진통제, 부신피질 스테로이드, 피임약, 과도한 소금 섭취, 과음 등이 원인이 될 수 있습니다.

 

 

고혈압약에 이뇨제가 포함되지 않았을 때는 용적 과부하로 저항성 고혈압이 될 수 있습니다.

 

또한, 2차성 고혈압이 원인일 수도 있습니다.

 

저항성 고혈압의 진단 시 먼저 약 순응도를 확인하고, 가정혈압이나 활동혈압을 측정하여 백의고혈압을 배 제한 후 저항성 고혈압에 대한 원인을 규명해야 합니다.

 

3가지 서로 다른 기전의 약을 충분한 용량으로 사용 하였음에도 불구하고 혈압이 조절되지 않으면 이뇨제 용량을 증량 또는 교체하거나, 콩팥기능이 떨어져 있으면 티아지드계 이뇨제 대신 루프 이뇨제를 사용합니다.

 

혈압을 조절하기 위해서 알도스테론 수용체 길항제와 칼륨 보존 이뇨제인 스피로노락톤(spironolactone), 칼륨 유지성 이뇨제인 아밀로라이드(amiloride) 또는 뇨 폐색 및 배뇨장애 치료에 사용하는 알파1 선택적 수용체 길항제인 독사조신(doxazosin)을 추가로 처방할 수 있습니다.

 

ACE억제제 또는 안지오텐신차단제를 복용 중인 환자에게 스피로노락톤 또는 아밀로라이드를 처방한 경우 1~2주 이내에 혈청 칼륨 수치를 확인해야 합니다. 

 

 

▷저항성 고혈압의 감별 진단

감별 항목	내용
부적절한 혈압 측정	-백의고혈압 -노년층의 혈관 석회화 또는 가성 고혈압* -팔 둘레에 비해 작은 커프 사용
생활습관 문제	-비만 -과도한 음주 -수면 무호흡증
체액 과다	-소금 섭취 과다  -콩팥질환에 의한 체액 과다 -부적절한 이뇨제 사용
약제 및 처방	-약 순응도 부족 -처방 용량이 적거나  부적절한 병용요법
약제 간 상호작용 및 부작용	-비스테로이드성 진통제(NSAIDs) -피임약 -부신 스테로이드 호르몬 -한약제(감초, 마황)
2차성 고혈압

*가성 고혈압: 실제보다 혈압이 높게 측정되는 경우입니다. 

 

 

◈ 관혈적 고혈압 치료법

 

경동맥동 자극술, 콩팥교감신경차단술은 시술 자체에 대한 합병증이 크게 문제가 되지 않기 때문에 진성 저 항성 고혈압 환자에서 시도해 볼 수 있습니다.

 

그러나, 환자에 따라 반응하지 않는 경우도 있고, 혈압 강하에 대하여 약물치료 대비 단기적 및 장기적 효과에 대한 명확한 근거가 부족합니다.

 

또한, 장기간의 임상적 효과에 대해서도 알려져 있지 않아 현 단계에서 권장하기는 어렵습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2018년 고혈압 진료지침, 대한고혈압학회, 대한고혈압학회 진료지침제정위원회, 2018, 49~52p