고혈압의 치료방법 4_약물치료(이뇨제/베타차단제/칼슘차단제)

고혈압 환자의 혈압을 낮추면 심뇌혈관 질환의 발생률이 감소한다는 것은 잘 알려져 있습니다.

 

현재 추천되는 모든 약은 위약과 비교하여 심뇌혈관 질환을 예방한다는 것이 알려져 있고, 관상동맥 질환보다는 뇌졸중을 예방하는 효과가 상대적으로 더 큽니다.

 

*위약(placebo): 환자에게 심리적 효과를 얻도록 하려고 주는 가짜 약을 의미합니다.

 

임상의약의 효과를 검정할 때에 대조하기 위해 투여하는, 약리학적으로는 전혀 효과가 없거나 약간 유사한 약효를 갖는 물질입니다. 약제 투여의 심리적 효과를 배제할 목적으로 이용합니다. 

 

고혈압약에 의한 심뇌혈관 질환 예방 효과는 강압 정도가 가장 중요합니다.

 

 

따라서 주요 고혈압약이 모두 1차 약제로 사용될 수 있지만, 약마다 더 효과적인 적응증이 있습니다. 

 

*적응증: 어떠한 약제나 수술 등에 의해 치료 효과가 기대되는 병이나 증상을 의미합니다. 

 

또한, 부작용 발생도 개개인 모두 다르므로 환자의 상황에 맞게 약을 선택해야 합니다.

 

 

◈ 고혈압약의 처방 원칙

 

1) 고혈압약 선택의 원칙

심뇌혈관 질환의 장기간 이환율과 사망률을 최대한 낮추기 위해 교정 가능한 위험인자를 교정하며, 혈압은 140/90mmHg 미만을 목표로 조절합니다.

 

 

약을 처음 투여할 때는 부작용을 피하기 위하여 저용량으로 시작합니다. 약효가 24시간 지속되어 1일 1회 복용이 가능한 약을 선택합니다.

 

1일 1회 복용이 가능한 약을 처방할 때는 가급적 최저/최대효과 비(trough/peak ratio)가 0.5 이상인 약이 좋습니다.

 

이런 약은 환자의 순응도를 높여 주며 혈압 변동을 최소화하여 혈압을 안정적으로 조절하는 데 도움을 줍니다.

 

 

하루 1회 복용하여도 혈압이 안정적으로 조절되지 않는 경우에는 2회 이상 나누어 복용할 수 있습니다.

 

1차 고혈압약으로 ACE억제제, 안지오텐신 차단제, 베타차단제, 칼슘차단제, 이뇨제 중에서 선택하며 적응증, 금기사항, 환자의 동반질환, 무증상 장기손상 등을 고려합니다.

 

노인에서 베타차단제는 치료 이득에 대한 논란이 있어 특별한 적응증이 있는 경우에만 사용합니다.

 

베타차단제와 이뇨제의 병용요법은 당뇨병의 발생 위험을 증가시키기 때문에 당뇨병 발생 위험이 높은 환자에서는 주의해야 합니다.

 

혈압이 160/100mmHg 이상이거나 목표혈압보다 20/10mmHg 이상 높은 경우는 강압 효과를 극대화하고, 혈압을 빠르게 조절하기 위해 처음부터 고혈압약을 병용 투여할 수 있습니다.

 

2가지 이상의 약제 성분이 단일 제형에 포함된 단일제형복합제 또는 고정용량복합제는 고혈압약에 대한 순응도를 향상시키고 기존의 병용요법에 비해 우월한 치료 결과를 얻는 데 도움을 줄 수 있습니다.

 

 

2) 고혈압약의 선택

약의 선택은 혈압 수치보다는 환자의 임상적 특성과 동반질환에 따라 결정하는 것이 좋습니다.

 

강압 작용에 효과적이며 안전성이 입증되고 부작용도 비교적 경미하여 1차약제로 사용되고 있는 고혈압약은 크게 5가지로 분류합니다.

 

 

ACE억제제 또는 안지오텐신차단제, 베타차단제(알파-베타차단제 포함), 칼슘차단제, 티아지드(티아자이드)계 또는 티아지드 유사 이뇨제, 기타 약물(루프 이뇨제, 알도스테론 길항제, 알파차단제, 혈관확장제 등) 등이 있습니다. 

 

이들 약은 용량을 조절하면 강압 효과의 강도는 서로 비슷하지만, 개개인의 강압 및 장기적 심혈관 예방 효과와 부작용 발생에 있어서 차이를 나타낼 수 있습니다.

 

환자가 다른 질환을 동반하거나 위험 인자가 있을 때는 이를 고려하여 고혈압약을 선택합니다.

 

따라서, 어떤 약이 다른 약보다 더 우위에 있다고 비교하기 어려우므로 부작용을 고려하여 환자 개인의 특성에 맞도록 고혈압약을 선택하여 우선 투여해야 합니다.

 

 

▷질환에 따른 추천 고혈압약 

동반질환	ACE억제제 또는 안지오텐신차단제	베타차단제	칼슘차단제	이뇨제
심부전	O	O		O
좌심실비대	O		O
관상동맥 질환	O	O	O
만성콩팥병	O
뇌졸중	O		O	O
노인 수축기 단독고혈압	O		O	O
심근경색 후	O	O
심방세동 예방	O
당뇨병	O	O	O	O

 

 

◈ 고혈압의 약물 치료 1

 

1) 이뇨제

이뇨제는 사용 초기에는 콩팥세뇨관에서 나트륨 흡수를 감소시켜 혈압을 낮추지만, 장기적으로 사용하면 말초혈관 저항을 감소시켜 강압 효과를 나타냅니다.

 

티아지드계 이뇨제는 고용량을 투여하면 저칼륨혈증, 내당능 저하, 요산 증가, 부정맥, 지질 대사장애 등 여러 가지 부작용이 일어날 수 있지만 저용량에서는 크게 문제가 되지 않습니다.

 

강압 치료에는 일반적으로 1일 25mg까지 처방합니다.

 

베타차단제와 병용하여 투여할 경우 당뇨병 및 이상지질혈증의 발생 위험이 증가하므로 비만한 환자나 당뇨병 발생 고위험군 환자에게는 권장하지 않습니다.

 

클로르탈리돈(chlorthalidone), 인다파미드(indapamide)와 같은 티아지드 유사 이뇨제가 하이드로클로로타이아자이드(hydrochlorothiazide)에 비해 강압 효과가 더 우수하다고 알려졌으나, 저나트륨혈증 혹은 저칼륨혈증과 같은 부작용에 유의해야 합니다.

 

푸로세미드(furosemide), 토르세미드(torsemide)와 같은 루프 이뇨제는 울혈성 심부전 혹은 사구체여과율이 30mL/min/1.73㎡ 미만으로 저하된 경우에 사용합니다.

 

스피로노락톤(spironolactone)은 혈압이 조절되지 않는 고혈압 환자에서 소량(25~50mg) 사용할 수 있으나 고칼륨혈증과 여성형 유방의 부작용에 유의해야 합니다.

 

 

2) 베타차단제

협심증, 심근경색, 빈맥성 부정맥을 동반한 경우 심장 선택성이 높은 베타-1 선택성 베타차단제가 추천됩니다.

 

 

이는 또한 심박수가 높고 비교적 젊은 환자에서도 효과적입니다.

 

그러나 천식이나 만성 폐쇄성 폐질환, 2~3도 방실전도장애가 있거나 말초혈관질환이 동반된 환자에서는 조심해서 사용해야 합니다. 

 

베타차단제는 혈당 및 지질 대사장애를 초래할 수 있기 때문에 노인, 혈당 상승이 있는 경우, 당뇨병 환자 및 대사증후군 환자에게 투여할 때 주의가 필요합니다.

 

그리고 이형협심증 환자의 증상을 악화시킬 수 있다는 보고가 있으므로 주의해야 합니다.

 

특히, 아테놀올(atenolol)은 뇌졸중 예방 효과가 다른 고혈압약에 비해 열등하므로 노인에게 1차 약제로는 추천되지 않습니다.

 

베타차단제와 이뇨제의 병용요법은 강압 효과는 열등하지 않으나, 당뇨병 발생이 증가할 수 있으므로 당뇨병 발생 위험이 높은 환자에서는 특별한 사유가 있지 않는 한 추천하지 않습니다.

 

베타차단제 중 혈관확장 작용 등 베타차단 이외의 작용을 가지는 약은 아테놀올과 다른 효과를 나타낼 가능성이 있으나, 아직 직접 비교하여 심혈관 합병증을 관찰한 연구는 없습니다.

 

 

3) 칼슘차단제

칼슘차단제로는 장시간 작용형 칼슘차단제를 추천합니다.

 

속효성 칼슘차단제는 빈맥을 초래하며 심장에 부담을 줄 수 있으므로 투여하지 말아야 합니다.

 

칼슘차단제는 관상동맥 확장 작용이 있어 안정형 협심증에 효과적이며 관상동맥연축에 의한 이형협심증에도 매우 효과적입니다.

 

 

또한, 경동맥 죽상동맥경화증의 진행 속도를 늦추고 심비대 감소에도 효과적입니다.

 

Non_DHP(Non-dihydropyridine, 비디하이드로피리딘) 칼슘차단제인 베라파밀(verapamil)과 딜티아젬(diltiazem)은 반사성 빈맥이 없어 심근경색 후에도 사용할 수 있고, 확장기 충만을 개선시키므로 비후성 심근증 환자에게 추천됩니다.

 

*비후성 심근증: 좌심실에서 대동맥판막으로 나가기 직전에 심실중격이 비대칭적으로 비후되어 나타나는 질병입니다. 

 

부작용으로는 디하이드로피리딘 칼슘차단제에서 빈맥, 발목 부종, 두통 및 안면홍조가 흔합니다.

 

비디하이드로피리딘 칼슘차단제는 변비, 방실전도장애와 심근 수축력 저하를 유발할 수 있으므로 방실차단 및 수축기 심부전 환자에서는 조심해서 사용해야 합니다.

 

또한, 고령 환자에게 베타차단제와 병용 투여할 때 주의가 필요합니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2018년 고혈압 진료지침, 대한고혈압학회, 대한고혈압학회 진료지침제정위원회, 2018, 46~49p

2)site_위약, naver 지식백과, 생명과학대사전

3)site_비후성 심근증, 서울대학교병원, 의학정보