염증성 장질환과 임신 2_가임능력

◈ 염증성 장질환 환자의 가임능력

 

과거에는 여성 염증성 장질환 환자의 가임능력이 정상인에 비하여 낮다고 생각했습니다. 

 

Leicester 지역의 환자를 대상으로 조사한 연구에 의하면 염증성 장질환 특히 크론병 환자에서는 대조군에 비하여 자식의 수가 적다고 보고되었습니다.

 

그러나, 최근의 연구에 의하여 일반적으로 비활동성이거나 내과적 치료로 잘 조절되는 크론병 또는 궤양성대장염 환자의 가임 능력은 정상인과 다르지 않다는 사실이 밝혀졌습니다.

 

크론병 환자 177명과 궤양성대장염 환자 84명 및 이에 상응하는 건강 대조군을 비교한 Baird 등의 연구에 따르면 염증성 장질환 환자의 임신 횟수는 대조군에 비하여 적었습니다. 

 

 

하지만, 무자식(childlessness), 불임(infertility) 및 수태율(fecundability)과 피임방법 등을 고려해 보면 임신율의 감소는 질병과 관계된 생물학적 결함에 기안하는 것이 아니라 환자의 선택에 따른다는 사실을 알 수 있습니다.

 

실제로 치료약제의 부작용이나 질병 그 자체가 태아에 미칠지 모르는 영향을 우려하여 임신을 기피하는 것이 가장 흔한 불임의 원인입니다.

 

 

환자의 피임율은 궤양성대장염 환자에서 21~25%, 크론병에서 14~30%로 대조군의 7~14%에 비하여 높았습니다.

 

그러나, 크론병에서는 회장말단부 또는 대장의 염증이 활동성이면 나팔관 또는 난소의 염증 또는 염증에 기인한 유착을 초래합니다.

 

 

◈ 증상과 치료에 따른 영향 

 

▷성적매력 손상

피로감, 발열, 복통, 설사 및 체중감소 등의 증상으로 인하여 성욕이 감소할 뿐만 아니라 질병 그 자체나 치료 약제의 부작용으로 인하여 자신의 성적매력이 손상된다고 생각합니다. 

 

 

또한, 항문 주위에 농양이나 누공 등의 병변이 있으면 통증을 우려하여 성관계를 기피하므로 임신이 어렵게 됩니다.

 

염증성 장질환 여성 환자에서 진단 이전과 이후의 임신을 비교한 연구에 의하면 궤양성대장염 여성 환자에 서 첫 임신시의 나이는 진단 이전 임신한 환자군과 이후에 임신한 환자군 사이에 차이가 없었습니다.

 

그러나, 크론병에서는 진단 이전에 비하여 진단 이후에 임신한 환자 군의 첫 임신이 늦다고 했습니다.

 

 

▷치료 부작용

남성 환자에서 염증성 장질환의 치료제인 설파살라진이 정자의 기능을 저하시키는 이외에 불임을 초래하는 다른 내과적 치료는 없지만, 염증성 장질환을 치료하기 위한 수술은 임신을 어렵게 하기도 합니다.

 

스칸디나비아에서 수행된 연구에 따르면, 정상인과 궤양성대장염 환자의 임신율에 대한 비교 위험도는 내과적 치료를 받는 환자에서 0.91, 수술 전 환자에서 0.87, 수술 후 환자에서 0.49, 그리고 시험관 수정을 했던 환자에서 0.35로 현저히 감소되었습니다.

 

실제로 대상환자 237명 중에서 인공수정 10예를 포함하여 단지 34예에서만 분만이 가능하였고, 이는 그 지역 대조군 임신율의 49%에 불과합니다.

 

염증성 장질환 환자 400명 이상을 대상으로 분석한 최근의 Hudson 등의 보고에 의하면, 스스로 임신하지 않기로 결정한 환자를 제외할 때 염증성 장질환 환자의 가임능력은 일반 대중과 유사합니다.

 

 

그러나, 크론병(12% vs. 5%) 또는 궤양성대장염(25% vs. 7%)으로 수술 받은 환자에서는 수술 받지 않고 내과적으로 치료하는 환자에 비하여 불임율이 유의하게 높았습니다.

 

그외에도 궤양성대장염에서 전대장절제술과 회장주머니-항문 문합술을 받은 환자에서 불임율이 높다는 보고가 많습니다.

 

특히, Olsen 등은 덴마크와 스웨덴의 궤양성대장염 환자 290명을 대상으로 조사한 결과 수술하지 않은 궤양성대장염 환자의 가임능력은 정상인과 동일했습니다.

 

반면, 전대장절제술과 회장주머니-항문 문합술을 받은 환자에서는 정상인과 비교한 임신까지의 기간 비율이 0.2이였습니다.

 

12개월, 24개월 및 60개월 이내에 임신할 확률이 정상인에서는 각각 75%, 82% 및 88%인데 비하여 수술받은 환자에서는 각각 18%, 27% 및 36%에 불과하며, 인공수정을 받는 비율이 30%에 이른다고 했습니다

 

전대장절제술과 회장주머니-항문 문합술을 받은 환자에서 불임의 원인은 확실하지 않으나 상당한 경우 수술에 따른 유착 때문에 일어나는 2차적인 나팔관의 기능 손상에 기인한다고 합니다.

 

실제로 수술 받은 환자 21명 중에서 자궁 나팔관조영술이 정상인 환자는 7명뿐이고, 나머지에서 나팔관 폐쇄 등의 이상이 있다는 보고도 있습니다.

 

 

한편, 유착예방용 젤(0.5% ferric hyaluronate)이 개발되어 희망적인 결과가 보고되었으나, 충수돌기염으로 수술받은 환자에서는 불임이 문제가 되지 않는 것으로 보아 수술에 의한 유착만이 나팔관 기능 손상의 유일한 원인이라고 할 수는 없습니다.

 

 

▷성행위 기피

질건조증, 성교통 및 변실금에 대한 두려움 등으로 인하여 성행위를 기피하는 것도 가능한 원인입니다.

 

또 다른 연구에 의하면, 성교통이나 변실금에 대한 두려움은 수술 이후에 오히려 호전되는 경우가 많다고 합니다. 

 

전반적으로 볼 때 전대장절제술과 회장주머니-항문 문합술 이후 74~90%의 환자에서 성적만족도가 수술 전에 비하여 적어도 같거나 개선됩니다.

 

수술로 인하여 성샐활에 다소 지장을 받는 경우는 16%, 심각한 지장을 받는 경우는 3%에 불과하다고 합니다.

 

전대장절제술과 회장주머니-항문 문합술을 받은 남성 환자에서 사정이 불가능한 경우나 역행성 사정이 약 3%에서 발생합니다.

 

 

◈ 염증성 장질환 환자의 불임검사

 

많은 전문의는 젊은 환자에게 임신 가능성에 대하여 긍정적으로 상담합니다.

 

 

즉 피임하지 않은 상태에서 1년 동안 임신하지 못하는 실질적인 불임이 아닌 경우 불임에 대한 검사를 권하지 않습니다.

 

그러나 염증성 장질환으로 인하여 수술 받은 환자 특히 회장과 공장을 수술 받은 환자에서는 되도록 일찍 불임에 관한 검사를 시작하는데, 나팔관에 대한 검사가 가장 우선됩니다.

 

이런 측면에서 볼 때 예방적 항생제를 사용한다면, 자궁 나팔관조영술이 가장 유효하고 안전한 검사입니다. 나팔관의 이상이 진단되면 체외 수정 등의 불임시술에 의하여 임신이 가능하게 됩니다.

 

Narendranathan 등은 크론병 환자 106명과 궤양성대장염 환자 62명의 생식능력을 대조군과 비교한 연구에 서 남성 크론병 환자, 궤양성대장염 환자 및 대조군의 배우자의 임신 횟수는 각각 평균 1.75±0.12, 1.77±0.18 및 2.14±0.11로 크론병 환자의 배우자에서 대조군의 배우자에 비하여 유의하게 낮았습니다.

 

하지만, 임신하기까지의 기간을 분석한 자료에 따르면 한 생리주기 중의 임신 확률은 남성 염증성 장질환 환자의 배우자와 대조군의 배우자 사이에 차이가 없습니다. 

 

그러므로, 남성 염증성 장질환 환자의 생식능력은 크게 저하 되지 않는다고 결론지었습니다.

 

또 다른 연구에서도 남성 크론병 환자의 자식 수는 건강인에 비하여 적지만, 생식능력의 감소 때문은 아니라고 하였습니다.

 

그러나 설파살라진을 복용하는 남성의 약 60%에서 설파피리딘 성분 때문에 가역적 정자 감소증, 정자 운동성 감퇴, 비정상적인 정자의 모양 등이 나타납니다.

 

 

이러한 효과는 농도 의존적이며, 엽산을 보충하더라도 개선되지 않습니다.

 

설파살라진의 남성불임 초래효과는 설파피리딘이 정자 성숙의 마지막 단계에 영향을 미치기 때문이며, 5-ASA는 안전하다는 사실이 동물실험에 의하여 밝혀졌습니다.

 

그러므로 적어도 임신 3개월 전에는 설파기를 포함하지 않는 5-ASA로 약제를 바꾸도록 권해야 합니다.

 

한편, 예외가 없는 것은 아니지만 남성 염증성 장질환 환자에서 6-엠피 또는 아자티오프린이 정자의 수와 질 그리고 수태율 등에는 큰 영향을 미치지 않는 것으로 보입니다. 

 

 

*참고:

1)논문_김원호, 염증성장질환과 임신, 대한장연구학회지, 2003;2, 143~144p