사르코이드증(Sarcoidosis)의 치료방법 1_급성/만성/불응성 질환

사르코이드증의 치료에 대한 결정은 증상, 또는 장기 침범의 정도에 따라 달라집니다.

 

사르코이드증은 면역계의 이상 반응으로 인해 생긴 질환이므로 면역계 이상 반응에 의한 염증을 최대한 억제해 장기 손상을 줄이는 것이 치료의 목표입니다.

 

또한, 사르코이드증의 원인에 대해 알려진 바가 없으므로 증상 치료와 악화를 방지하는 것이 치료의 시작이 됩니다.

 

사르코이드증은 전신을 침범하여 다양한 증상을 나타내므로 사르코이드증의 치료는 여러 분야의 전문의들의 협진을 통한 체계적이고 포괄적인 치료 계획을 필요로 합니다. 

 

 

폐 질환을 진단 내리고 치료하는 호흡기계 전문의, 피부과 전문의, 안과 전문의, 관절과 근육의 질환을 진단, 치료하는 정형외과 전문의와 신경과 전문의, 심장 전문의 그리고 기타 건강관리 전문가들로 구성된 팀이 필요합니다.

 

 

사르코이드증은 질환의 경과에 따라 크게 세 군으로 분류할 수 있습니다.

 

급성 사르코이드증은 진단 후 2~5년 안에 호전을 보이고, 염증 반응은 소실되고 섬유화만 남게 되는 경우이며, 만성 질환(Chronic disease)은 5년이 넘게 질환의 지속을 보입니다.

 

불응성 질환은 전신적인 치료에도 불구하고 질환이 계속해서 악화되는 경우로 이러한 질환의 경과에 따라 치료에 대한 접근도 달라지게 됩니다.

 

 

◈ 급성 사르코이드증의 치료방법 

 

증상 없는 간 기능 이상, 흉부 단순 촬영의 이상 소견, 경미한 증상을 보이는 급성 사르코이드증의 경우 특별한 치료를 권하지 않습니다.

 

 

급성 사르코이드증은 대개의 경우에서 치료가 필요할 만큼 심한 증상을 보이는 경우가 드물기 때문입니다.

 

앞포도막염, 국한된 피부 병변 등 한 개의  장기에 국한된 증상을 호소하는 경우에는 국소 치료를 실시합니다. 

 

하지만, 다발성 장기를 침범하거나 국소 요법을 적용하기 광범위한 경우에 코르티코스테로이드(스테로이드)로 전신 치료를 시작하게 됩니다.

 

스테로이드제는 전신 질환, 특히 생명과 연관이 있는 신경계, 장기 침범, 고칼슘 혈증, 실명을 초래할 수 있는 뒤포도막염, 얼굴의 심한 변형을 초래할 수 있는 루푸스 페르니오(lupus pernio, 동상성 루푸스)가 적응증이 됩니다.

 

또한, 폐나 다른 장기의 경우에는 증상이 있으면서 계속 진행하는 경우에도 스테로이드제를 사용합니다. 

 

처음 6개월 동안 절반의 환자에서 전신적인 치료가 필요합니다. 그러나, 2년 뒤에는 그 중에서 절반 정도만이 지속적인 치료를 요하게 됩니다.

 

초기에 증상이 없는 경우 대부분 치료가 필요 없을 가능성이 높습니다.

 

 

▷폐 침범

폐에만 침범한 사르코이드증의 경우 특별한 치료 없이도 자연적으로 치유되는 경우가 80%에 달하므로 일단 지켜봅니다. 

 

 

▷심장/신경계/눈 침범

심장이나 신경계를 침범한 경우나 치료에 반응하지 않는 눈에 생긴 증상, 고칼슘혈증이 발생할 경우 반드시 치료를 시작해야 합니다.

 

심장에 영향을 받은 환자에게는 항부정맥 약물이나 심장의 정상 박동을 조절해줄 수 있는 인공심장박동기를 삽입하기도 합니다.

 

눈의 염증에는 코르티코스테로이드 연고 또는 안약이 효과적이지만 눈의 내부 염증에는 경구약 투여가 필요합니다.

 

 

▷피부

피부의 발진만을 보이는 환자들은 스테로이드 연고나 크림을 피부에 직접 발라야 효과를 볼 수 있으며 경구 스테로이드제를 복용할 필요는 없습니다.

 

대체적으로 급성 사르코이드증의 치료 결과는 좋은 편이며, 약 절반 정도가 합병증 없이 회복됩니다.

 

그리고 합병증이 있어도 가벼운 경우가 대부분이지만 15~20%에서 재발하기도 합니다.

 

대개 하루 20~40 mg의 경구 프레드니손으로 시작하여 1~3개월간 사용하면서 치료 반응을 평가하며, 스테로이드의 용량과 치료 기간을 결정하게 됩니다.

 

일반적으로 신경이나 심장을 침범한 경우에는 높은 용량이 추천되고, 피부 병변에 대하여는 저용량이 추천됩니다.

 

초기 치료에 임상적 호전을 보이면서 스테로이드의 부작용이 없는 경우에는 프레드니손 용량을 하루 5~15mg으로 감량하여 9~12개월 더 치료하도록 권장됩니다. 

 

 

반면 초기 3개월 치료 후에도 반응을 보이지 않거나 약제의 부작용을 견디기 어려운 경우에는 다른 종류의 면역억제제나 세포독성(cytotoxic) 약물로의 변경을 고려해 볼 수 있습니다. 

 

하이드록시클로로퀸(Hydroxychloroquine)과 미녹사이클린(minocycline)은 피부 질환에 효과적이며, 폐와 폐외 장기 침범에는 메토트렉세이트, 아자티오프린, 클로라마부실(chlorambucil), 사이클로포스파마이드 등이 추천됩니다.

 

이런 경우에도 반응이 없는 경우는 만성 질환과 같이 치료하게 됩니다.

 

 

◈ 만성 사르코이드증의 치료방법

 

진단 당시 폐 섬유화가 관찰되거나 루푸스 페르니오, 뼈 낭종, 심장 또는 신경계 질환 및 고칼슘뇨증으로 인한 신장 결석이 있는 경우에는 만성으로 진행하는 경향이 있습니다.

 

사르코이드증 환자의 대략 1/3은 2년 넘게 치료를 하게 됩니다.

 

프레드니손을 10mg 이하로 줄이지 못하는 만성 사르코이드증의 경우에는 면역억제 효과를 볼 수 있는 항류마티스제(면역억제제)를 사용할 수 있습니다. 

 

메토트렉세이트(Methotrexate), 아자티오프린(Azathioprine), 마이코페놀레이트(Mycophenolate), 사이클로포스파마이드(Cyclophosphamide), 레플루노마이드(Leflunomide) 약제 등이 해당됩니다. 

 

사이클로포스파마이드가 메토트렉세이트에 반응이 없었던 신경계 사르코이드증에서 반응을 보였다는 연구를 제외하면, 대게 이러한 약제들 간의 효과는 비슷한 것으로 보고 있습니다. 

 

 

◈ 불응성 질환(Refractory disease)의 치료방법

 

위에서 언급한 약제에도 치료에 실패하는 경우를 불응성 질환(Refractory disease)라고 하는데, 그 원인으로는 여러 가지가 있습니다.

 

더 이상의 염증 소견 없이 섬유화 질환을 보이는 경우, 폐고혈압, 뇌수종, 백내장과 같은 질환에 의한 2차적인 합병증이 있는 경우, 치료 약제의 부작용이 생긴 경우, 스테로이드 저항성 등을 생각해 볼 수 있습니다.

 

위에서 언급한 약제에 반응이 없는 경우 생물학제제인 종양괴사인자(TNF-α) 항체인 인플릭시맙(Infliximab)의 사용을 고려할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)site_사르코이드증, 질병관리청 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보 

2)site_이종화, 「다발성 염증이 전신을 침범하는 희귀병, 사르코이드증」, 헬스데이뉴스, 희귀난치성질환, 2019

3)논문_강은해, 우리나라 사르코이드증의 재조명, J Korean Med Assoc. 2008; 51(10), 930p