파제트병(Paget's disease)의 치료방법 2_칼시토닌/수술/예후

◈ 약물요법

 

1) 주사제 비스포스포네이트

▷파미드로네이트(pamidronate)

파미드로네이트는 파제트병에서 주사제 사용이 인정을 받고 있습니다.

 

추천되는 용량은 500ml의 생리 식염수나 포도당 수액에 30mg의 파미드로네이트를 혼합하여 3일간 연속하여 4시간 동안씩 정맥 주사합니다.

 

파미드로네이트 투여 용량은 개별적인 환자의 요구량에 따라 조정할 수 있습니다.

 

경증의 질병 활성도 환자에서는 파미드로네이트 일 회 60mg 정맥 주사에 의해 골 교체가 정상화될 수 있습니다.

 

 

반면에, 알칼리성 포스파타제(알칼리성 인산분해효소, ALP)의 수치가 정상 기준보다 3~4배 이상 증가된 중등도 이상의 질병 활성도 환자에서는 2~4배 용량의 파미드로네이트가 필요하여 매 1~2주 간격으로 60~90mg를 정맥주사합니다.

 

매우 심한 질병 활성도 환자에서는 총 용량 300~500mg의 파미드로네이트를 수주 동안 매주 정맥 주사합니다.

 

요 골 교체 표지자는 수일에서 수주 만에 억제되지만, 혈청 알칼리성 포스파타제의 정상화에는 적어도 3개월 이상의 시간이 소요됩니다.

 

따라서 파미드로네이트의 효과의 판정은 처음 주사 후 3개월 후가 적절합니다.

 

 

▷졸레드로네이트(zoledronate)

2006년도에 미국 식품 의약품 안전청(FDA)에서 졸레드로네이트도 골파제트병에서 주사제 사용 인정을 받았습니다.

 

졸레드로네이트 5mg 정맥주사는 6개월 후 90%의 환자에서 혈청 알칼리성 포스파타제가 정상화되고, 대부분의 환자에서 치료효과가 추가적으로 6개월간 유지됩니다.

 

한 연구에서는 졸레드로네이트가 투약의 편의성, 효과와 안정성 등에서 다른 약제보다 우수한 면을 보이고,  다른 약제의 저항성을 보이는 환자에서도 높은 치료 효과를 보여 초치료로 추천됩니다.

 

 

파미드로네이트로 치료받은 환자에서 35%, 졸레드로네이트는 93%로 알칼리성 포스파타제가 정상화되었습니다.

 

그 후 79%는 12개월 동안, 65%는 15개월 동안 정상 알칼리성 포스파타제 수치를 유지한 보고가 있습니다.

 

 

▷부작용과 주의점

파미드로네이트와 졸레드로네이트는 일반적으로 심각한 부작용은 없으나, 소수의 환자에서 처음 주사 후 24시간 이내에 인플루엔자와 유사한 증상이 발생합니다.

 

높은 골 교체 상태의 환자에서는 저칼슘혈증과 2차성 부갑상선 기능 항진증을 예방하기 위해서 비타민 D 400~800 IU와 칼슘 1500mg을 매일 병용 투여하여야 합니다.

 

 

그러나 신장질환을 앓았던 경우가 있다면 이러한 칼슘이나 비타민 D의 섭취에 대해 담당 주치의와 상의해야 합니다.

 

파미드로네이트와 졸레드로네이트를 정맥주사 후 질병의 완화 상태는 1년 이상 지속될 수도 있습니다.

 

 

▷주사제 비스포스포네이트의 적응증

①경증의 질병 활성도 환자에서 일회 정맥주사로 골 교체의 정상화

 

②질병 진행의 직전 예방

 

③경구 비스포스포네이트 치료에 불응한 경우

 

④신경학적인 증상이나 골 용해 병변으로 인한 심한 뼈 통증으로 빠른 반응이 필요한 경우

 

⑤절박 골절의 위험이 있는 경우

 

⑥활동성 질병 부위의 정규 수술 전 전처치

 

 

2) 칼시토닌

칼시토닌의 피하 주사도 파제트병의 사용이 인정을 받고 있습니다. 하지만, 1차 치료약물로는 선택되지 않는 경향이 있습니다.

 

 

칼시토닌 비강 내 분무는 골다공증에서 매일 200U 투여가 인정되고 있으나, 파제트병에서의 효과는 연구된 바가 없습니다.

 

주사제 칼시토닌의 일반적인 시작 용량인 100U는 혈청 알칼리성 포스파타제를 50% 감소시키고, 골격계 증상을 호전시킵니다.

 

주사제 칼시토닌은 매일 100U 투여로 초기에 호전된 후에는 매주 3회 50U로 용량을 감량할 수 있으나, 효과를 유지하기 위해서는 저용량의 장기 투여가 필요합니다.

 

 

▷부작용

칼시토닌 치료의 흔한 부작용은 오심과 안면홍조입니다.

 

항 칼시토닌 항체 형성과 파골 세포 표면의 칼시토닌 수용체의 하향 조절로 인하여, 장기간 칼시토닌 사용에 의해 2차적인 저항성이 발생할 수 있습니다.

 

칼시토닌은 낮은 역가와 주사제 투여로 인한 불편함으로 인하여 효용성이 감소하여, 비스포스포네이트를 사용할 수 없거나 비스포스포네이트에 반응이 없는 환자에 제한하여 사용되고 있습니다.

 

 

◈ 수술 치료

 

골절, 중증의 퇴행성관절염, 뼈의 변형이 심한 경우에 수술로 치료를 할 수 있습니다. 

 

 

병의 진행에 따라 특징적인 조기 골관절염과 골반골의 이상이 동반되기 때문에, 인공 고관절 치환술을 시행하게 됩니다.

 

두개골이나 척수의 확장에서 기인한 합병증의 경우 신경계의 손상을 줄 수 있으므로 수술보다는 약물요법을 많이 사용하고 있습니다.

 

 

◈ 치료의 반응 판정

 

치료의 반응 판정은 이환 부위 동통의 감소, 혈중 알칼리성 포스파타제 수치 감소, 다른 골전환 표시자들의 정상화, 방사선학 소견의 호전 등으로 할 수 있습니다.

 

질환의 활성도를 가장 민감히 나타내며, 경제적인 혈중 알칼리성 포스파타제를 첫 6개월간 3개월마다, 그 후 6개월 간격으로 측정 함으로써 병의 활성도 및 치료의 반응을 판정하는 방법이 주로 이용됩니다.

 

그러나, 알칼리성 포스파타제에 대한 적절한 치료 범위에 대해선 정확히 권고되는 기준은 없습니다.

 

일반적으로 치료 후 그 값의 감소가 치료 전에 비해 25% 이상일 경우 치료에 반응이 있는 것으로 간주하며 정상범위까지 감소시키는 것이 일반적입니다.

 

 

◈ 보조적 치료

 

운동은 파젯 병 환자의 골격의 건강을 유지하는데 중요하며, 이와 함께 체중이 증가하지 않도록 하는데 필요합니다.

 

 

작업치료를 통해 환자들이 옷 입기, 밥 먹기 등의 일상생활을 수행할 수 있도록 도와줄 수 있습니다.

 

또한, 물리치료를 통해 근육 힘을 증진시킬 수 있고, 쉽게 골절되는 특성을 감소시킬 수 있습니다.

 

파제트병 환자는 반드시 담당 주치의와 물리치료사에게 적절하고 안전한 운동을 처방받은 후 실시해야 합니다.

 

파제트병으로 두개골과 내이(inner ear, 內耳)를 둘러싸고 있는 뼈에 침범하는 경우 청력이 감소하거나 소실됩니다.

 

청력의 결함이 있는 경우 보청기를 사용할 수 있으며, 언어의 문제도 함께 초래한 경우에 언어치료를 받는 것이 도움이 됩니다.

 

그 이외에 청력검사, 안과검사, 치과검사, 심장에 이상이 생기는지 정기적으로 관찰해야 합니다.한쪽 다리가 휘거나 짧아진 경우에는 발뒤꿈치 리프트가 보행을 쉽게 만드는 데 도움이 될 수 있습니다. 

 

 

◈ 합병증과 예후 

 

파제트병의 가장 흔한 합병증은 골관절염입니다. 최대 50%의 환자에서 발생하며, 침범당한 뼈 부근의 관절에 발생할 수 있습니다. 

 

골절은 정상 뼈보다 침범당한 뼈에서 더 쉽게 발생하는 경향이 있는데, 이는 침범당한 뼈가 파제트병에 의해 약해졌기 때문입니다. 이러한 골절을 병적 골절이라고 합니다. 

 

 

또한, 과성장한 뼈가 신경 및 작은 공간을 지나가는 다른 구조물을 압박할 수 있습니다. 척추관이 좁아져 척수를 압박할 수 있습니다. 

 

드물게는 병에 걸린 뼈로 혈류가 증가해 심장에 압박을 더 가하게 됨으로써 심부전이 발생할 수 있습니다.

 

병에 걸린 뼈를 통하는 혈류가 비정상적으로 높기 때문에, 수술하는 동안 이 뼈에서 과도한 출혈이 발생할 수 있습니다. 

 

파제트병 환자들의 약 1%에서는 병에 걸린 뼈가 암으로 진행이 됩니다.

 

대개 골육종으로 진행이 됩니다. 골육종은 뼈에서 발생하여 유골조직 및 골조직을 만드는 악성 종양입니다. 

 

골육종이 발생한 경우에는 예후가 매우 불량하며, 대부분 사망하게 됩니다. 

 

파제트병에 대한 적극적인 치료로 알칼리성 포스파타제의 활성도를 정상에 근접시켜 생화학적인 이상을 감소시키고, 이 질환과 관련된 신경증후군도 호전시킬 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)site_파젯병, 질병관리청 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보

2)site_골파제트병(변형성 골염), 코리안메디, 질병정보, 정형외과

3)논문_이성자 외 9인, 40세 이전에 진단된 파제트병의 치료 1예, Korean Journal of Bone Methabolism, Vol. 17, No.2, 2010, 112p

4)site_골 파제트병, MSDmanuals.com, MSD 매뉴얼 일반인용, 2019