손목굴증후군(CTS)의 치료 방법 2_수술적 치료

손목굴증후군(Carpal tunnel syndrome)의 수술적 치료는 가로손목인대를 절단해서 손목굴 안의 압력을 완화하는 방법으로 가장 근본적이고 효과적인 치료라고 할 수 있습니다. 

 

소요 시간은 대개 30분 이내이며, 과거에는 손목 전체의 피부를 절개하는 방법을 주로 사용했지만, 최근에는 내시경을 이용하여 아주 작은 피부 절개로도 수술이 가능합니다. 

 

국소 스테로이드 주사에 비해 수술 치료가 장기적인 증상 개선에 더 효과적이고, 신경 전도 검사 결과에서도 더 나은 반응을 보입니다.

 

그러므로, 비수술 치료에도 불구하고 통증이 지속되거나 운동신경 침범에 의해 손의 기능이 떨어진 경우에는 수술 치료를 고려할 수 있습니다.

 

 

◈ 수술 전 고려 사항

 

수술 시기와 수술 대상을 정하는 것이 필요합니다. 일반적으로 보존적 치료에 실패한 경도에서 중등도의 증상을 가진 손목굴(수근관)증후군이 좋은 수술 대상입니다.

 

근육 위축과 감각 소실이 있는 심한 만성 손목굴증후군도 수술의 대상이나, 완전히 회복되지 않을 수 있습니다는 것을 충분히 설명해야 합니다. 

 

double-crash syndrome 등 다른 말초 신경 질환이 동반된 경우에는 만족스러운 결과를 얻지 못할 수도 있다는 것을 환자에게 설명해야 합니다.

 

 

◈ 수술의 시기와 대상 환자 

 

만성 특발성 손목굴증후군의 수술 적응증과 시기에 대한 명확한 기준은 없습니다.

 

일반적으로 보존적 치료에 반응이 없을 경우, 수근관 내에 종물 등의 병변이 있을 경우에 수술의 적응증으로 받아들여지고 있습니다.

 

그러나, 수술의 적응증에 증상이 심한 환자의 수술 요구도 있기 때문에 수술의 적응증을 명확하게 제시하기는 힘듭니다.

 

 

또한 보존적 치료의 효과가 지속적이지 않다고 알려져 있고, 수술적 치료와 보존적 치료에 대한 전향적 무작위 실험에서도 수술적 치료가 더 효과적입니다. 

 

보존적 치료는 단기간의 효과만 있을 뿐 1년 후에는 결국 수술적 치료가 필요하다고 보고되고 있기 때문에 수술 대상의 범위는 넓어질 수 있습니다.

 

감각 소실이 있거나 근육 위축이 있을 경우에는 수술 후에도 증상이 남아있을 수 있습니다.

 

그러므로 이들 증상이 나타나기 전의 경도나 중등도의 손목굴증후군 상태에서 수술하는 것이 더 좋을 것으로 생각됩니다.

 

 

▷수술 적용 대상 

-증상이 일상생활을 방해하거나 보존적 치료에 반응하지 않는 경우

 

-지속적이거나 점진적인 신경장애, 운동기능의 악화

 

-심한 통증과 약화가 동반되는 증상

 

-다른 원인에 의한 압박(류마티스관절염 등)

 

-손목 손상 후 발생한 급성 증상(즉각 적용 대상 등)

 

 

◈ 수술 방법 

 

가장 널리 쓰이는 방법은 수근관 부위에 절개를 하는 개방형 수근관 유리술입니다.

 

이 방법이 오랫동안 사용되었으나 절개 부위의 상흔통, 지주통(pillar pain), 회복 기간 지연 등의 문제점을 보완하기 위하여 Agee 등이 one portal을 이용한 내시경적 수근관 유리술을 보고하였으며, Chow는 double portal을 이용한 내시경적 수근관 유리술을 보고하였습니다.

 

 

내시경적 수근관 유리술과 개방형 수근관 유리술 치료 결과는 차이가 없는 것으로 알려져 있습니다.

 

내시경적 수근관 유리술의 장점을 주장하는 사람들은 빠른 회복 기간과 업무 복귀를 보고하고 있으나, 무작위 이중맹검 실험에서 두 방법의 치료 결과에는 차이가 없는 것으로 보고되었습니다. 

 

내시경적 수근관 유리술을 할 경우에 5%의 재수술이 필요했으며, 이로 인해 환자의 만족도가 더 낮았다고 보고되었습니다.

 

 

이처럼 개방형 수근관 유리술을 선호하는 사람들은 내시경적 수근관 유리술이 불완전한 유리술과 정중 신경의 손상 발생 가능성이 높고, 지주통이나 상흔통에서 의미 있는 차이가 없기 때문에 개방형 수근관 유리술이 좋다고 주장하고 있습니다.

 

결론적으로, 각각의 수술 방법에 대한 이해와 숙련이 있다면 어떤 수술 방법을 사용하는지는 중요하지 않습니다.

 

다만, 손목 강직이 있거나 수지의 굴곡건 활액막염이 심할 경우, 수근관 내 종물 병변이 있을 경우에는 내시경적 수근관 유리술은 금기증으로 알려져 있기 때문에 수술 전에 이들의 확인이 필요합니다.

 

 

◈ 수술 후 치료와 결과

 

수술 후 치료 방법은 수술자마다 틀리지만, 수술 후 손목의 고정은 수술 후 결과와 통증 완화에 영향이 없는 것으로 보고되고 있습니다.

 

오히려 수술 직후 손목과 수지의 능동적 굴곡-신전 운동이 굴곡건과 정중신경의 유착을 방지할 수 있다고 알려져 있습니다. 　

 

연구에 따르면, 수술 후 70~98%에서 만족스러운 결과를 보입니다.

 

감각 검사는 60%에서 정상으로 회복되고 집게력과 악력은 각각 6주와 12주경에 회복되기 시작하여 92%에서 정상으로 회복되고, 85%에서 본래의 직장으로 복귀 할 수 있었다고 보고되었습니다.

 

 

그러나 당뇨나 double-crash syndrome 등 다른 말초 신경 병변이 있는 경우, 알코올 중독, 정신과 문제가 있는 경우, 법적 보상 문제가 있는 경우에는 좋지 않은 결과를 보일 수 있기 때문에 수술을 선택할 때는 유의해야 합니다.

 

 

◈ 수술 후 합병증

 

손목굴증후군의 수술 후 합병증은 피할 수 없는 합병증과 피할 수 있는 합병증으로 나뉠 수 있습니다.

 

즉, 정중신경 및 척골 신경의 손상, 표재 동맥궁의 손상, 혈종, 불완전한 횡수근 인대 유리술 등은 수근관 주위의 해부학 구조를 정확하게 인지하고 조심스럽게 수술을 하면 발생 가능성을 줄일 수 있습니다. 

 

그러나, 수술 상흔 통증, 수지 강직, 복합 부위 통증 증후군 등은 조심스럽게 수술을 하여도 발생할 수 있기 때문에 수술 전에 환자에게 설명을 하는 것이 중요합니다.

 

수술 상흔 통증은 수술 후 25%에서 나타나는 가장 흔한 합병증입니다.

 

일반적으로 수술 후 3개월 내에 소실되는 것으로 보고 되고 있으나, 30% 정도에서는 3개월 후에도 지속할 수 있기 때문에 수술 전에 이에 대한 설명이 필요합니다.

 

수술 상흔 통증의 원인을 찾기 위하여 횡수근 인대의 장력의 변화, 피하 조직의 염증 반응, 수술 방법의 차이, 피부 신경의 손상, 봉합 방법 등 여러 방면으로 연구가 되었으나 객관적인 근거를 제시하지 못했습니다.

 

 

여러 논문 저자들이 수술 상흔 통증의 예상 인자로 우울증을 제시하면서 우울증이 있는 환자를 수술할 때에는 수술 상흔 통증이 발생할 수 있음을 수술 전에 설명하는 것이 중요하다고 했습니다.

 

수술 후 가장 문제가 되는 것은 증상이 지속되는 것이라 할 수 있습니다.

 

수술 후에도 증상이 좋아지지 않거나 재발하는 경우는 약 5%에서 보고되고 있습니다. 재발성 손목굴증후군과 지속성 손목굴증후군은 구별되어야 합니다. 

 

재발성 손목굴증후군은 수술 후 증상의 소실이 6개월 이상 지속되었다가 다시 증상이 발생하는 경우를 말하며, 지속성 손목굴증후군은 수술 후에도 통증에 변화가 없거나 악화되는 경우를 말합니다.

 

지속성 손목굴증후군을 평가할 때 중요한 것은 통증의 정도와 양상이며 수술 전과 비교하여 이것이 새로운 통증인지 아니면 수술 전과 같은 통증인지를 확인해야 합니다.

 

지속되는 통증의 원인으로 Stütz 등은 55%에서 횡수근 인대의 불완전 유리라고 하였으며, 또한 7%에서는 통증의 원인을 찾을 수 없다고 보고하였습니다.

 

재발성 또는 지속성 손목굴증후군의 치료는 정확한 원인을 확인하는 것이 필수적이며 원인에 따라 수술적 치료를 해야 합니다.

 

그러나, 재발성 또는 지속성 손목굴증후군을 재수술한 후에도 환자의 40~90%에서는 증상이 남아 있을 수 있기 때문에 조심스러운 접근이 필요합니다.

 

 

*참고: 

1)논문_김해림 외 1인, 손목굴증후군, 대한내과학회지, 제91권, 제3호, 2016, 270~271p

2)논문_이석하 외 1인, 수근관증후군, 대한정형외과학회지, 제49권, 제5호, 2014, 335~336p

3)site_김성철, 손목터널증후군, 약학정보원, 팜리뉴, 6p