손목굴증후군(Carpal tunnel syndrome)의 검사방법과 진단

손목굴증후군은 임상에서 흔히 볼 수 있고, 간단한 방법으로 진단과 치료가 가능하지만 일부 환자에서는 경추신경뿌리병이나 척수병 혹은 다른 말초신경병과 감별이 어려운 경우도 있습니다. 

 

통증이나 이상 감각의 분포는 진단에 큰 도움은 되지 않으나 팔렌검사 양성, 틴넬 징후, 손을 쥐었을 때 통 증이 완화되는 진찰 소견을 보이면 손목굴증후군을 의심할 수 있습니다.

 

또한, 신경 전도 검사와 초음파 검사로 신경 손상의 정와 구조적 이상을 확인할 수 있습니다.

 

 

◈ 임상진단

 

전형적인 증상만으로도 진단이 가능한데, 몇 가지 진찰이 보다 진단의 정확도를 높일 수 있습니다.

 

 

▷수근(손목) 굴곡 검사 (팔렌 검사)

손목을 90도로 꺾어 양 손등을 맞대고 있으면(Phalen test) 약 1분 내에 평소와 같은 저린감이나 통증이 유발되고, 이 상태에서 손을 가볍게 쥐면 통증이 소실됩니다.

 

 

▷신경 타진 검사 (틴넬 검사)

손목굴증후군에서는 손목 주위를 해머로 가볍게 두드리거나 검사자의 손으로 누를 때 손끝으로 저린감을 호소하게 됩니다.

 

이런 증상을 Tinel(틴넬) 징후라고 하며, 재생 중인 신경 섬유의 탈분극 역치가 낮아 생기는 현상으로 가볍게 신경 주행 경로를 두드릴 때 신경이 지배하는 영역으로 저린감이 나타나는 것을 말합니다.

 

44%의 환자에서 이런 증상이 나타납니다. 

 

 

▷감각신경 검사

감각신경 검사에서 전형적인 이상 소견을 보이는 경우는 생각보다 많지 않습니다.

 

하지만, 정중신경의 감각신경 분지가 지배하는 엄지, 검지, 중지와 약지의 반에서 통각이나 촉각이 둔하고, 특히 약지의 내측과 외측의 감각이 서로 다를 때는 손목굴증후군의 가능성이 매우 높습니다.

 

한편, 엄지 두덩을 지배하는 감각신경은 손목굴 3cm 상부에서 분지하기 때문에 손목굴증후군에서는 엄지두덩의 감각은 정상이어야 합니다.

 

 

*엄지 두덩: 손바닥에서 엄지손가락 쪽에 두툼하게 솟은 부분으로, 깊은 곳에 엄지손가락을 움직이는 근육이 있습니다. 

 

 

▷Carpal Tunnel Syndrome 6 (CTS-6)

CTS-6은 진단을 용이하게 하고자 여섯 개의 주요 증상을 점수화한 것입니다.

 

-정중신경 영역에 국한되거나 또는 주로 나타나는 감각 이상

-밤에 악화 되는 증상

-엄지 두덩의 근위축이나 근위약

-Phalen(팔렌) 테스트 양성

-두 점 식별감각 소실

-Tinel(틴넬) 징후 양성

 

총 36점 중 12점 이상인 경우 손목굴증후군으로 진단할 수 있는 데, 민감도 60%, 특이도 90%로 보고되었습니다. 

 

 

◈ 초음파 검사

 

초음파 검사는 손목굴증후군에서 진단적 가치가 매우 높습니다.

 

신경 전도 검사에서 이상이 발견되지 않는 초기 손목굴 증후군의 진단은 물론, 주위 조직을 함께 볼 수 있으므로 구조적 이상도 함께 확인할 수 있는 장점이 있습니다.

 

 

정중 신경이 손목굴의 근위부에서는 종창이, 중간부와 원위부에서는 압박이 생기므로 이러한 특징적인 병변이 초음파로 잘 관찰됩니다.

 

정중신경의 정상 소견은 세로 스캔에서 두께가 일정하고, 주변 힘줄에 비해서 에코가 낮으나 균질적인 실타래 모양을 보이고 주변과의 경계가 뚜렷합니다.

 

가로 스캔에서 가로손목인대, 고에코성 경계를 갖는 타원형 모양의 정중신경, 8개의 손목 굽힘근들을 관찰합니다.

 

손목굴증후군을 평가할 때 먼저 세로 스캔으로 정중신경의 전체적인 주행을 관찰하는데, 손목굴 근위부에서 정중신경의 종창에 의해 두께가 오히려 증가하고, 원위부에서는 압박이 되고 에코가 감소하며, 경계의 명확성이 소실됩니다.

 

근위부 손목굴의 가로 스캔에서 먼저 콩알뼈(pisiform)와 손배뼈(scaphoid)를 가로지르는 가로손목인대를 찾고, 그 아래를 지나는 정중신경의 단면적을 측정하여, 10~11㎟ 이상인지 여부가 진단에 가장 중요합니다.

 

그 후 원위부 손목굴을 가로 스캔하여(갈고리뼈가 기준점) 정중신경의 가로길이가 세로 길이의 비율(flattening ratio)이 3배 이상이면, 압박이 있는 것을 의미합니다.

 

또한, 손목굴의 압력이 증가되어 가로손목인대가 손바닥 방향으로 휘어 있는지(palmar bowing)를 확인합니다.

 

 

마지막으로 정중신경 자체의 이상이나 신경을 압박할 다른 병변의 존재 여부를 확인합니다.

 

 

◈ 신경 전도 검사

 

신경 전도 검사는 신경의 손상 정도를 정량화하여 평가할 수 있고, 손목굴증후군과 유사한 양상을 보이는 다른 질환을 감별하는데 도움이 됩니다.

 

 

운동신경과 감각신경을 각각 검사하는데, 감각신경의 변화가 더 먼저 나타납니다.

 

초기에는 손가락-손목 구역에서 감각신경 전달 속도가 느려지고 축삭변성이 진행하게 되면 감각신경 전위의 진폭이 감소합니다.

 

정상 운동신경 전도와 비교하여 운동신경 전도 검사에서는 말단잠시(terminal latency)가 연장되고, 단무지외전근이 위축되면 복합운동 활동 전위 진폭도 감소하게 됩니다.

 

 

신경 손상이 심한 경우에는 활동 전위가 유발되지 않는 경우도 있습니다.

 

증상의 초기에는 일상 신경 전도 검사에서 이상을 보이지 않기도 하는데, 이런 경우에는 손바닥 구역에서 정중신경과 척골신경의 감각신경 전도 검사를 시행하여 잠시(latency)를 비교하면 도움이 됩니다.

 

*잠시(latency): 자극의 처음으로부터 최초 기울어짐을 뜻합니다. 

 

침 근전도 검사는 운동신경 분지의 침범 여부를 확인하거나 신경뿌리병과의 감별에 도움을 주지만 모든 환자에게 추천되지는 않습니다.

 

전기 진단 검사 결과에 따라 중등도를 결과지에 표기하는데, 검사실에서 어떤 기준을 사용하느냐에 따라 약간 다르나 축삭 변성이 동반되는 경우는 중증으로 볼 수 있습니다.

 

환자의 증상과 전기 진단 검사의 중등도가 반드시 일치하지는 않아 중등도 표기에 논란이 있고 실제 치료 방향을 결정하는데도 환자의 주관적인 증상이 더 중요한 인자가 됩니다.

 

하지만, 수술 후 예후를 예측하는 데는 도움이 된다는 보고들이 있습니다.

 

전형적인 증상이 있음에도 불구하고 신경 전도 검사에서 이상 소견이 발견되지 않는 경우도 있습니다. 

 

이러한 경우는 충분한 신경 섬유의 변성이 일어나지 않은 질병 초기에 검사를 하거나 가는 신경 섬유만 침범되어 신경전도 검사로는 발견이 안 되는 것으로 생각할 수 있습니다.

 

 

또 신경종(neuroma)이나 주위 조직 염증에 의해 정중신경이 단순히 자극되어 나타나는 경우에도 신경 전도 검사가 정상일 수 있어서, 의심되는 경우에는 초음파 검사를 함께 시행하는 것이 좋습니다.

 

반대로 손목굴증후군의 증상은 모호하나 신경전도 검사에서 손목 부위의 정중신경병(median motor neuropathy at the wrist) 소견을 보이는 경우에는 주의해야 합니다.

 

손목굴증후군의 원인은 아직 명확하지 않지만 단순한 비만에 의해서도 발생하고, 만성 염증 탈수초 다발신경뿌리병(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy)이나 파라단백질과 연관된 신경병(pareproteinemic neuropathy)에서도 나타날 수 있습니다. 

 

드물게는 아밀로이드 신경병이나 파브리병의 일환으로 나타나는 경우에 잘못 진단되면 불필요한 수술을 받거나 적절한 치료가 늦어질 수 있습니다. 

 

그러므로, 전기 진단 검사 결과는 반드시 임상 증상과 상관되는지 확인해야 합니다.

 

 

◈ 혈액/소변검사

 

혈액검사나 소변검사는 손목굴증후군을 진단할 때 필수적인 항목은 아닙니다. 

 

하지만, 갑상선 기능 이상, 당뇨, 류마티스관절염, 비타민B12 부족, 엽산 부족 등의 전신 질환이 수근관 증후군과 유사한 증상을 보일 수 있기 때문에 이들의 존재 여부를 확인하기 위하여 시행할 수 있습니다.

 

 

◈ 방사선 검사 

 

단순 방사선 사진의 촬영은 손목굴증후군을 진단하는 데 필수적인 항목은 아니지만, 손목의 단순 방사선 사진에서 요골의 부정 유합, 수근관을 구성하는 수근골의 변형 등을 확인할 수 있습니다. 

 

방사선 사진에서는 손목 전후방, 측면 사진뿐만 아니라 수근관 사진을 같이 찍어야 합니다.

 

경우에 따라 MRI, CT 촬영을 진행하기도 합니다.

 

 

*참고: 

1)논문_김해림 외 1인, 손목굴증후군, 대한내과학회지, 제91권, 제3호, 2016, 268~271p

2)논문_이석하 외 1인, 수근관증후군, 대한정형외과학회지, 제49권, 제5호, 2014, 334p