말초신경병의 치료방법 1_치료원칙/항우울제

◈ 약물치료의 원칙

 

신경병 통증은 말초나 중추 통각 전달 체계의 감작화, 손상된 신경 말단에서의 이소성 방전, 척수 내에서 통각과 촉각을 매개하는 신경 분포의 재배치, 내인성 진통 조절의 억제 등 그 원인이 다양합니다.

 

같은 질환에서도 환자에 따라 나타나는 증상이 다양하기 때문에, 원인 질환에 따라서 약제를 선택하는 것보다는 증상을 초래하는 작용원리에 의거해 약물을 선택하는 것이 효과적입니다.

 

음성 증상은 약물을 사용해서 호전되는 경우가 드물기 때문에 약물 치료는 주로 양성 감각 증상이나 통증의 경감이 목표가 되어야 합니다.

 

약물의 효과는 number needed to treat (NNT)로 평가되는데, 일반적인 만성 신경병 통증 약물의 NNT는 3~5로 이는 약물을 투여받은 환자 3~5명 중 한 명에서 통증이 약 50% 감소한다는 의미입니다.

 

 

즉, 신경병 통증은 매우 치료가 어려운 증상으로 치료 전 환자에게 이에 대해 충분히 설명이 필요하며, 통증조절의 실질적인 목표를 정하는 것이 매우 중요하다고 할 수 있습니다.

 

약물을 선택할 때는 약물과 관련된 부작용, 병용 약물 간의 상호 작용, 환자의 동반 질환이나 증상, 투약 비용, 약물남용의 가능성 등을 모두 염두에 두고 각 개인에게 적합한 약물을 선택해야 합니다.

 

 

만성 신경병 통증 환자는 장기적으로 약물을 복용해야 하므로 그 환자가 가지고 있는 다른 질환이나 증상을 고려하여 약물을 선택하는 것이 부작용을 최소화하고 순응도를 최대로 높일 수 있습니다.

 

예를 들어, 우울증이나 수면 장애가 동반된 경우 항우울제를 우선 고려할 수 있고, 불안 장애가 있는 경우 Pregabalin(프레가발린)이 효과적입니다.

 

 

*Pregabalin(프레가발린): 뇌의 과도한 흥분작용을 억제하고 신경성 통증을 완화시키는 약물입니다.

 

뇌전증 환자의 발작 치료 및 신경의 손상 또는 비정상적인 신경기능으로 인한 통증과 근육, 관절, 인대, 힘줄 등의 만성 통증을 치료합니다. 

 

갑자기 투약을 중단하면 금단증상이 나타날 수 있으므로 투여를 중단할 경우에는 천천히 감량해야 합니다. 

 

 

녹내장, 자율신경계 이상, 심장 질환을 가지고 있는 경우 삼환계 항우울제는 피하는 것이 좋고, 경련성 질환(간질, 발작 위험)이 있는 경우 Tramadol(트라마돌)은 주의해야 합니다.

 

*Tramadol(트라마돌): 마약성 진통제로, 중추신경계에서 통증 자극 전달에 관여하여 진통효과를 나타냅니다.

 

신경병 통증의 주 증상들은 중추감각화를 포함한 여러 기전이 복합적으로 작용하기 때문에 작용원리가 다른 약제들을 소량씩 복합 처방하는 것이 효과적이라고 할 수 있습니다.

 

앞으로 신경병 통증의 기전과 이에 따른 임상 증상과의 관계가 더 명확히 밝혀진다면, 효과적인 약물 선택이 더 쉬워질 것입니다. 

 

 

◈ 항우울제

 

1) 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant, TCA)

▷Amitriptyline(아미트립틸린)

아미트립틸린을 비롯한 삼환계 항우울제는 지속적인 통증 등의 진정작용에 모두 효과적이고 약 가격이 저렴해 가장 널리 처방됩니다.

 

평균 NNT는 3.6으로 효과가 우수하여 당뇨성 신경병 통증을 비롯해 대상포진 후 통증과 중추성 통증 등 거의 모든 신경병 통증에 효과가 입증되었습니다.

 

흔한 부작용은 항콜린 작용에 의한 입 마름, 졸림, 요로폐색, 변비, 안압 상승, 인지 기능 저하로 65세 이상 노인, 갑상선 기능항진증, 녹내장, 전립선 비대증 환자들에게는 신중히 투약해야 합니다.

 

아미트립틸린은 항히스타민 효과에 의해 진정 작용이 가장 강하지만, 이를 역으로 이용하면 통증에 의해 불면증을 호소하는 환자에서 취침 전 투여함으로써 수면 장애를 개선할 수 있습니다.

 

따라서 투약을 시작할 때는 10 mg을 자기 전에 투여하는 방법으로 서서히 증량하는 것이 좋으며, 필요에 따라 50~150 mg/day로 유지합니다.

 

한편, 교감신경 차단 효과에 의해 기립저혈압이 생길 수 있습니다.

 

드물지만 심각한 심장 부정맥이 발생할 수 있기 때문에 급성 심근경색의 회복기이거나 monoamine oxidase(모노아민옥시다제: 모노아민 산화효소)를 복용 중인 환자에게는 투여하지 말아야 합니다.

 

 

▷Nortriptyline(노르트립탈린)

노르트립탈린은 비교적 부작용이 적기 때문에 안전하게 사용할 수 있습니다.

 

 

2) 세로토닌-노르에피네프린 재흡수억제제(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor)

세로토닌-노르에피네프린 재흡수억제제는 삼환계 항우울제에 비해 안전하게 사용할 수 있습니다.

 

Venlafaxine(벤라팍신), Duloxetine(둘록세틴), Milacipran(밀라시프란)이 여기에 해당되는데, 당뇨병 신경병 통증에는 둘록세틴이 보험급여가 가능합니다.

 

둘록세틴은 임상 연구에 의해 당뇨병성 신경병증, 섬유 근통에 효과적임이 입증되었습니다.

 

특히, 환자가 우울감을 동반하고 있을 때 투약하면 효과적입니다. 부작용으로는 구역감, 졸림, 변비 등이 있습니다.

 

 

*참고: 

1)논문_오지영, 말초신경병, 대한내과학회지, 제90권, 제5호, 2016, 399p

2)site_프레가발린, 네이버 지식백과, 건강백과, 약학용어사전

3)site_트라마돌, 네이버 지식백과, 건강백과, 약학용어사전