말초신경병(Peripheral neuropathy)의 검사방법과 진단 1

말초신경병을 진단하는 처음 단계는 해부학-병리학적 침범 양상의 파악이 중요합니다.

 

따라서, 목표는 신경근, 신경총, 개개의 말초신경, 그리고 신경절의 병증인가 하는 점과 말초신경에서 굵은 섬유와 가는 섬유 혹은 둘 다 침범한 병변의 양상인지를 알아야 합니다. 

 

또한, 신경원과 축삭, 그리고 기능적으로 운동, 감각, 자율신경의 어느 쪽을 침범하는 지를 파악하는 것이 중요합니다. 

 

그리고 실제적인 검사를 통해 객관적인 증거를 찾는 것이 무엇보다 중요합니다. 이는 해부-병리적인 질환의 양상을 파악하기 위한 검사를 주로 하게 됩니다.

 

아래의 검사들을 통하여 말초에서 나타난 신경계의 손상의 크기와 질 그리고 병인을 파악합니다. 

 

 

◈ 병력청취

 

환자의 병력청취는 말초신경병을 감별하기 위한 첫 단계이자 가장 중요한 단계입니다.

 

 

▷증상

증상이 팔과 다리 중 어디부터 시작되었는지, 증상이 대칭적인지 아니면 다초점성인지, 감각 증상과 운동 증상 중 어떤 것이 먼저 나타났는지 확인해야 합니다.

 

증상의 시작에서 진행 양상과 속도는 질환의 작용원리를 유추하는데 중요한 단서를 제공합니다.

 

▷전신 질환의 합병증

전신 질환에 합병된 말초신경병의 경우에는 다발신경병의 양상으로 몇 달에 걸쳐 서서히 대칭적으로 진행하는 양상을 보입니다.

 

급성으로 빠르게 진행하는 경우에는 길랑-바레증후군, 포르피린증, 혈관염 등이 원인일 수 있습니다.

 

*길랑-바레증후군: 급성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증이라고도 하며, 말초신경에 염증이 생겨 신경세포의 축삭을 둘러싸고 있는 수초가 벗겨져 발생하는 급성 마비성 질환입니다. 

 

특히, 자율신경 증상은 가는 신경을 주로 침범하는 질환에 동반되어 감별 진단에 도움을 주는데, 환자는 위장관이나 심장 등 장기 이상에 의한 증상으로 생각하고 호소하지 않는 경우가 많습니다. 

 

많은 말초신경병이 전신 질환의 한 증상으로 나타나므로 기저 질환, 특히 당뇨병, 갑상성기능저하증, 신장 질환, 간 질환, 흡수 장애, 종양, 결체조직 질환, 후천성면역결핍증과 같이 말초신경 침범이 흔한 질환을 가지고 있는지 확인해야 합니다.

 

 

▷중금속 노출 과거력과 약물 복용력

중금속이나 유기인제(비소, 납, 수은, 유기인산염)에 노출된 과거력과 복용 중인 약물을 반드시 확인해야 합니다.

 

▷영양결핍

영양결핍도 중요한 원인 중 하나인데, 만성 주정이나 위절제술에 의한 비타민 B1, 비타민 B12 결핍은 드물지 않으면서 적절한 치료 시기를 놓치면 신경계 증상이 호전되지 않으므로 반드시 의심하고 확인해야 합니다.

 

▷유전성

유전성 말초신경병을 확인하기 위해서는 비슷한 증상을 가진 가족이 있는지 확인해야 합니다.

 

어려서부터 느리게 진행한 경우 특별한 증상을 호소하지 않는 경우도 있어서 의심이 되면 가족 구성원을 직접 진찰할 필요도 있습니다.

 

 

◈ 신경계 진찰

 

우선 사지 말단부의 근위축이 있는지 관절의 변형이 있는지 확인해야 합니다.

 

유전 신경병이나 오랫동안 진행된 후천 신경병에서는 손가락이나 발가락이 갈퀴 모양으로 변형되거나 발바닥궁이 높아져 있습니다.

 

 

영양실조(이영양증)로 인해 손톱과 발톱이 깨지거나 발한 장애로 손바닥과 발바닥 피부가 건조해지기도 합니다.

 

선별 검사로 감각 혹은 운동 기능 이상이 있는지, 분포 양상은 어떤지 확인하고 건반사를 검사합니다. 운동 기능은 발끝으로 걷기와 발뒤꿈치로 걷기를 해보면 됩니다.

 

*건반사: 근육이 기계적 자극에 의하여 반사적으로 수축하는 현상으로, 반사의 세기가 중추신경에 있을 때에는 커지고, 말초신경에 장애가 있을 때에는 줄어들거나 없어지기 때문에, 신경 질환의 진단에 사용합니다. 흔히 무릎반사, 아킬레스 힘줄 반사 등이 있습니다. 

 

다발신경병에서는 비골신경이 먼저 침범되기 때문에 발뒤꿈치로 걷는 것을 더 어려워합니다.

 

감각 신경 검사에는 tuning fork(튜닝 포크: 일정한 진동수의 소리를 내는 기구)를 이용한 진동감각과 핀을 이용한 통각, 필라멘트를 이용한 압감각 검사를 포함할 수 있습니다.

 

건반사는 저하되거나 유발되지 않는데, 양쪽이 대칭적인지 길이 의존 양상으로 이상이 있는지 확인합니다.

건반사는 감각 이상이 원인이 말초신경병인지 척수 이상의 중추신경계 이상에 의한 것인지를 감별하는데 매우 중요한 단서를 제공합니다.

 

 

◈ 혈액 검사

 

혈액검사는 말초신경병의 원인으로 의심되는 질환에 따라 선택합니다.

 

원인 질환이 뚜렷하지 않은 경우에는 혈액검사를 선별 검사로 진행하며, 공복혈당, 갑상선 기능 검사, 비타민 B12, 경구 당부하 검사 그리고 증상에 관련된 면역검사를 진행합니다. 

 

 

면역검사로는 총혈검사, 적혈구 침강속도(ESR), 항핵항체(ANA), 류마티스 인자, 보체, 이중나선DNA항체 등을 시행할 수 있습니다.

 

이 검사는 염증성 신경병, 감염 및 결체조직 질환과 관련한 신경병에서 주된 신경학적 병변을 찾는데 도움을 줍니다. 

 

혈액 검사 이외에도 일반적으로 소변검사를 실시하기도 합니다.

 

 

◈ 신경전도 검사

 

중추신경계 질환의 진단에 자기공명영상이 도움이 된다면, 말초신경병의 진단에는 신경 전도 검사가 중요한 역할을 합니다.

 

전형적인 축삭성 다발신경병의 양상이 아닌 경우에는 원인 질환을 찾아가는데 중요한 단서를 제공해 주기도 합니다.

 

기본적으로 상하지 운동신경(정중신경, 자신경, 정강신경, 종아리신경)과 감각신경(정중신경, 자신경, 얕은 종아리신경, 장딴지신경)을 검사하지만, 환자의 증상에 따라 침범이 예상되는 신경을 선택적으로 검사할 수도 있습니다.

 

신경 전도 검사를 통해 말초신경병의 존재 여부, 침범 범위와 중등도를 객관적으로 평가할 수 있으며 주된 병리 기전이 축삭성인지 탈수초성인지 정보를 얻을 수 있습니다.

 

 

그러나 신경 전도 검사는 수초가 잘 형성된 굵은 신경섬유의 기능만 확인할 수 있기 때문에, 가는 신경이 선택적으로 손상된 경우에는 아무리 증상이 심해도 신경 전도 검사에서는 정상 소견을 보입니다. 

 

*수초: 신경섬유 주위를 초상으로 둘러싸고 있는 피막으로 절연체 구실을 합니다. 

 

이런 경우에는 C-신경섬유의 기능을 평가할 수 있는 땀분비축삭반응 검사(quantitative sudomotor axon reflex test)를 포함한 자율신경 기능 검사가 도움을 줄 수 있습니다.

 

 

*참고: 

1)논문_오지영, 말초신경병, 대한내과학회지, 제90권, 제5호, 2016, 394p, 396p

2)논문_김창환, 말초 신경병증성 통증의 임상적 평가, 대한임상통증학회지, Vol.9, No.1, 2010, 10~11p

3)site_자율신경기능검사, 삼성서울병원, 진료/질환정보, 검사정보, 신경근육면역질환, 2015

4)site_급성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증, 서울대학교병원, 의학정보