자가면역질환 산정특례 기준 9_애디슨병/재발성 다발연골염 外

자가면역질환은 원인을 모르는 질환이 대다수이며, 치료가 어려워 대부분 중증 질환 또는 희귀 질환에 포함되는 것이 많습니다.

 

완치가 어려운 만큼 각종 검사와 장기간 여러 치료를 받아야 하고, 이로 인해 경제적인 부담을 받게 됩니다. 

 

 

이런 환자들을 위해 국민건강보험공단에서는 '산정특례제로'를 통해 의료비를 일부 지원해주고 있습니다. 

 

중증 난치 질환과 희귀 질환은 공단에서 제시하는 기준에 부합할 경우, 5년간 급여항목에 한해 90%를 지원받게 됩니다. 

 

즉, 환자는 10%의 의료비(급여항목에 있는 진료비, 검사비, 약제비 등)만을 부담하면 되는 것입니다. 비급여 항목에 대해서는 환자가 100% 부담하게 됩니다. 

 

 

5년의 혜택 기간이 끝나는 시점에 질환이 치료되지 않고 지속된다면, 역시 공단의 재등록 심사기준에 맞을 경우 재등록할 수 있습니다. 

 

일단, 본인의 질환이 산정특례대상인지를 확인해야 합니다. 일반적으로 의사가 확인과 함께 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성합니다.

 

이 서류를 원무팀에서 서명 후 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청하게 됩니다. 

 

산정특례대상 질환과 기준 등은 건강보험공단 홈페이지를 통해서 확인하실 수 있습니다. 

 

등록 대상자라면, 확진일로부터 30일 이내 산정특례를 신청해야 확진일로부터 의료비가 소급 적용됩니다.

 

확진일로부터 30일이 경과하여 신청하게 되면, 신청일로부터 경감 혜택을 받게 되므로 되도록 빨리 신청이 되도록 해야 합니다.  

 

 

◈ 산정특례 기준-애디슨병

 

▷기준

다음의 조건을 모두 만족해야 합니다. 

①급속부신피질 자극검사 혹은 인슐린 유발 저혈당 검사 혹은 메티라폰 검사 혹은 부신피질자극호르몬유리호르몬 자극검사 중 한 가지에 이상이 있음

 

②혈장 ACTH(부신피질자극호르몬)가 정상이거나 증가되어 있음

 

 

▷검사: 특수 생화학/면역학, 도말/배양검사+임상진단

 

▷재등록: 최초 등록과 동일 기준 적용

▷재등록 검사: 특수 생화학/면역학, 도말/배양검사+임상진단

 

▷특정기호 V116, 상병코드 E27.1, 상병 일련번호 02  

 

 

◈ 산정특례 기준-애디슨발증 (Addisonian crisis)

 

▷기준

다음의 조건을 모두 만족해야 합니다. 

①급속부신피질 자극검사 혹은 인슐린 유발 저혈당 검사 혹은 메티라폰 검사 혹은 부신피질자극호르몬유리호르몬 자극검사 중 한 가지에 이상이 있음

 

②혈장 ACTH가 정상이거나 증가되어 있음

③심한 복부 통증, 혈압 저하, 의식 소실 등 생명을 위협하는 증상

 

▷검사: 특수 생화학/면역학, 도말/배양검사+임상진단

 

 

▷재등록: 최초 등록과 동일 기준 적용

▷재등록 검사: 특수 생화학/면역학, 도말/배양검사+임상진단

 

▷특정기호 V116, 상병코드 E27.2, 상병 일련번호 01

 

 

◈ 산정특례 기준-재발성 다발연골염

 

▷기준

①재발성 다발연골염은 많은 기관들의 연골과 주의 결합조직에 통증성, 파괴성 염증이 발생하는 에피소드를 특징으로 하는 질환으로 주로 양쪽 외이 연골 염증, 코의 연골 염증, 안구 염증, 기도 연골 손상, 청력 또는 균형 문제를 야기하기 때문에 이환 부위의 radiograph, 또는 CT 등이 필요할 수 있으며, 연골 부위의 재발하는 염증 병력과 함께 이환된 부위의 조직검사로 진단 가능함

 

 

②다음 중 3개 이상의 증상이 있는 경우

-Recurrent chondritis of both auricles  양측 이개 연골염

 

-Non erosive inflammatory polyarthritis 다발성 관절염

 

-Chondritis of nose cartilage 코의 연골염

 

-Inflammation of ocular structures:keratitis, scleritis, episcleritis, uveitis 결막염, 공막염, 각막염 또는 포도막염 등의 안구 염증 

 

-Chondritis of the respiratory tract: laryngeal and/or tracheal cartilages 후두와 기관 연골 등의 연골염

 

-Cochlear and/or vestibular damage causing sensor neural hearing loss, tinnitus and/or vertigo 감각신경성 난청, 이명 또는 어지럼증(현훈) 등의 증상 

 

-Relapsing polychondritis 재발성 다발연골염

 

 

▷검사: 영상검사+임상진단 or 조직학 검사+임상진단

 

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

▷재등록 검사: 임상진단

 

▷특정기호 V178, 상병코드 M94.1, 상병 일련번호 01

 

 

▷부위별

-여러 부위 (특정기호 V178, 상병코드 M 94.10)

 

-어깨 부분 (특정기호 V178, 상병코드 M 94.11)

 

-위팔 (특정기호 V178, 상병코드 M 94.12)

 

-아래팔 (특정기호 V178, 상병코드 M 94.13)

 

-손 (특정기호 V178, 상병코드 M 94.14)

 

-골반 부분 및 대퇴 (특정기호 V178, 상병코드 M 94.15)

 

-아래 다리 (특정기호 V178, 상병코드 M 94.16)

 

-발목 및 발 (특정기호 V178, 상병코드 M 94.17)

 

-기타 부분 (특정기호 V178, 상병코드 M 94.18)

 

-상세불명 부분 (특정기호 V178, 상병코드 M 94.19)

 

 

◈ 산정특례 기준-폐침범을 동반한 다발동맥염[처그–스트라우스(척-스트라우스)]

 

▷기준

①영상 소견: 혈관조영검사에서 나타나는 혈관 염증에 의해 확장 혹은 수축된 동맥염 소견

 

②검사 소견: 신기능 혈액검사 수치 상승, 혈뇨 혹은 단백뇨

③조직검사 소견: 생검 검사에서 동맥염 소견

 

④연소성 다발동맥염에 합당한 임상증상:
-근육통, 근무력 혹은 하지 압통

 

-단일 혹은 다중 신경 병증

 

-상승된 확장기 혈압

 

-혈액순환 장애에 인한 피부병변(livedo reticularis, 괴저 등)

 

 

▷검사: 영상검사+특수 생화학/면역학, 도말/배양검사+임상진단 or 특수 생화학/면역학, 도말/배양검사+조직학 검사+임상진단 

 

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록이 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록

▷재등록 검사: 임상진단

 

▷특정기호 V134, 상병코드 M30.2

 

 

[자가면역질환] - 자가면역질환이라면 챙겨야 할 산정특례제도란?

자가면역질환이라면 챙겨야 할 산정특례제도란?