급성 신손상(AKI)의 치료방법 2_신대체요법(2)

급성 신손상이 동반된 중환자의 경우, 과거에는 잔존 신기능이 거의 없는 무뇨 상태에서 신대체요법을 적용하는 경우가 많았습니다. 

 

그러나 최근 들어 신대체요법의 조기 적용이 환자의 생존율을 향상시킨다는 연구들이 보고되고 있습니다. 

 

급성 신손상 환자에서 신대체요법을 조기에 실시하는 것은 환자의 생존율을 향상시킬 가능성을 강하게 시사합니다. 

 

 

하지만 신대체요법이 필요 없을 환자까지 신대체요법을 받게 하는 과잉 진료를 초래할 가능성도 있습니다.

 

이로 인해 사망률을 증가시키는 것은 아니며, 즉각적인 신기능의 회복으로 신대체요법의 조기 중단이 가능합니다.

 

 

신대체요법이 요구될 것을 예견하는 신대체요법의 생체표지자가 없는 현실에서 신대체요법의 조기 실시는 환자에게 이로울 수 있습니다. 

 

 

◈ 지속적 신대체요법(신대치요법)

 

신대체요법에는 혈액투석과 복막투석 이외에도 지속적 신대체요법이 있습니다. 

 

지속적 신대체요법(CRRT)은 시간당 노폐물의 청소율은 혈액투석보다 떨어집니다.

 

그러나 혈액투석이 하루 중 4시간 정도만 실시할 수 있는데 반해서 지속적 신대체요법은 24시간 투여가 가능합니다. 

 

결과적으로 청소할 수 있는 노폐물의 양이 혈액투석보다 많습니다.

 

또한, 심혈관계 기능이 불안정한 환자도 사용이 가능하고 필터 구멍의 크기가 커서 비교적 분자량이 큰 물질과 수액의 제거가 용이합니다.

 

또한, 투석의 효율을 높이기 위한 보충액의 투여도 가능하다는 점이 장점입니다.

 

하지만 지속적으로 항응고제의 투여를 필요로 하고, 별도의 장비 및 인력이 필요하므로 고비용이라는 단점이 있습니다. 

 

따라서 아래와 같은 환자들에게도 적용할 수 있습니다. 

 

 

▷저혈압을 보이는 심부전, 패혈증, 간부전, 다장기부전 환자 

 

▷뇌압이 상승하는 간부전, 뇌졸중, 두부 외상 및 뇌부종 환자 

 

▷패혈증, 다장기 부전 및 광범위한 화상 환자 

 

▷심한 과잉 체액 상태를 보이는 환자 

 

▷수술 중 다량의 수혈을 요구하는 간 이식 환자 

 

▷수술 중 섬세한 체액 조절이 필요한 말기 및 만성 신부전 환자의 관상동맥 수술 

 

 

체외 순환하는 혈액을 필터로 정화하는 혈액투석과 지속적 신대체요법은 수분과 노폐물의 제거가 용이하여 중환자실에 입원한 급성 신손상 환자에게 주로 적용되고 있습니다.

 

실제 임상에서 급성 신손상을 동반한 중환자는 그 중증도가 심할수록 혈역학적으로 불안정하여 혈압이 낮습니다.

 

반면, 이를 극복하기 위한 수액 요법으로 폐부종과 전신부종, 심비대증을 동반한 체액 과다 상태를 흔히 보이게 됩니다.

 

또한, 패혈증과 같은 고이화 상태가 동반되어 제거해야 할 노폐물의 정상인에 비해 훨씬 많은 경우가 흔합니다.

 

 

결론적으로 경제적으로 문제가 되지 않으면서 가용한 신대체요법용 기계가 무한정 공급될 수만 있다면, 중증의 급성 신손상 환자에게 가장 적절한 신대체요법은 지속적 신대체요법이라고 할 수 있습니다. 

 

 

◈ 급성 신손상의 경과 및 예후 

 

급성 신손상 환자의 경우 집중치료실 내 환자 중에서도 그 중증도가 가장 심한 편에 속하며, 다른 환자에 비해 집중치료실 재원기간(입원기간)이나 총 입원기간이 매우 긴 편입니다. 

 

생존 환자의 경우 신기능을 회복하는 경우가 대부분이나, 일부 환자의 경우에는 급성 신손상 상태에서 회복하지 못하고 말기 신질환으로 이행되며, 이 경우 영구적인 신대체요법을 요하게 됩니다. 

 

집중치료실에서 신대체요법 치료를 받은 환자의 입원 기간 중 사망률은 약 60% 정도로 알려져 있습니다.

 

집중치료실 내 급성 신손상 환자의 사망률은 급성 신손상의 중증도에 따라 달라지는 것으로 보고되고 있습니다. 

 

치료기술의 발전에도 불구하고, 여러 개별 연구들의 결과에서는 여전히 이들 환자의 사망률이 1950년대와 유사한 50% 전후를 보인다고 했습니다.

 

다행히 최근의 여러 연구에서는 이들 환자의 경과가 향상되고 있음을 보이고 있습니다.

 

급성 신손상의 중증도는 환자의 사망률과 연관되며, 이들 환자의 1년 생존율이 신손상이 없는 환자에 비해 불량한 것으로 알려져 있습니다.

 

 

하지만, 신손상의 중증도에 상관없이 일단 생존하여 퇴원한 환자의 경우에는 일 년 생존율이 서로 유사한 것으로 보고된 바 있습니다. 

 

신장 기능의 회복 가능성은 원인 질환의 종류에 따라 크게 다르고, 환자의 기존 질환과 현재 상태에 따라 좌우됩니다. 

 

조기에 적절한 치료를 받는다면 90% 정도는 완전히 회복되는 경우에서부터 약 5~10% 정도에서는 만성 신부전으로 진행하여 지속적인 투석치료나 신장이식을 받아야 합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_김범석, 「급성 신손상: 정의, 발생률, 원인, 경과를 중심으로」, 대한내과학회자, 제82권 제1호, 2012, 3p

2)논문_이은경 외 1인, 급성신손상의 신대치 요법: 적응증, 적절한 시기 및 방법, 대한내과학회지. 제82권 제1호, 2012, 18~19p

3)site_급성신손상(소아), 질병관리본부 국가건강정보포털, 건강/질병정보