급성 신손상(AKI)의 검사방법과 원인 분석

◈ 급성 신손상의 위험평가 

 

신장은 다양한 보상적 기전에 의해 기능적 변화 없이 여러 손상을 비교적 잘 견뎌낼 수 있는 장기이므로 신장 기능의 급격한 변화는 대부분의 경우 중증의 전신적 장애를 의미하며 예후 역시 불량합니다. 

 

급성 신손상을 유발할 수 있는 원인 질환 또는 환경에 노출되었을 때 급성 신손상의 위험은 증가합니다.

 

하지만 이러한 위험 요인에 노출된 이후 급성 신손상으로 진행하는 가능성은 개인의 감수성 요인에 따라 차이가 납니다. 

 

신손상의 감수성을 증가시키는 요인으로는 탈수 또는 체액량 감소, 고령, 인구학적 특성과 유전적 소인, 급-만성 동반 질환과 이에 대한 치료 중 신독성을 보일 수 있는 경우 등이 있습니다. 

 

 

급성 신손상의 발생 위험은 손상의 종류 및 범위와 민감성 사이의 상호작용에 의해서 결정되며, 각각의 위험 요인들에 대해서 이해하는 것은 급성 신손상의 예방에 도움을 줄 수 있습니다. 

 

위험인자	감수성 인자
패혈증	탈수 또는 체액량 부족
중증 질환	고령
쇼크	여성
화상	흑인종
외상	만성 신부전
심장 수술(특히 체외순환)	만성 질환 (심장, 폐, 간)
주요 수술	당뇨
신독성 약물	암
조영제	빈혈
독성 동식물

 

특히, 수술이나 잠재적인 신독성 약제를 투여받아야 하는 경우 미리 사전 평가를 시행하는 것이 원내 환경에서 유용합니다. 

 

급성 신손상으로부터 회복하더라도 약 30% 정도의 환자는 만성 신장병, 심혈관계 질환 그리고 사망의 위험도가 증가합니다. 

 

 

따라서 이런 위험이 있는 환자를 조기에 발견하고 적절한 예방 조치를 취하는 것이 중요합니다.

 

마지막으로, 감염이나 외상 등의 위험 요인에 노출된 환자들을 사전에 검사하고 이런 위험 요인이 제거될 때까지 지속적인 감시를 하는 것이 중요합니다. 

 

일반적으로 고위험군 환자에서는 최소한 매일 혈청 크레아티닌을 측정해야 하고, 위험에 노출된 이후에는 보다 빈번한 검사가 요구되며 중환자일 경우 소변량 측정도 필요합니다. 

 

환자의 위험도와 임상경과에 기반하여 감시 빈도와 지속 기간을 개별화하는 것이 중요합니다. 

 

실제 영국의 임상 현장을 평가한 보고서에서도 급성 신손상 환자의 50% 정도만 적절한 치료를 시행받고 있다고 보고된 바 있습니다.

 

따라서 응급 상황에서 입원 시 초기에 급성 신손상에 대한 위험 평가가 이루어져야 하며 이후 지속적인 감시를 유지하는 것을 권고하고 있습니다.  

 

 

◈ 급성 신손상의 검사방법 

 

급성 신손상이 발생하면 그 원인에 대하여 조사해야 하며, 주의 깊은 병력 청취, 신체 검진 및 검사 소견 등을 종합하여 판단해야 합니다. 

 

 

▷병력 청취

병력 청취는 민간요법, 한약을 포함한 약물 복용력과 여행력 및 설치류에 대한 노출, 상하수도 시스템 등의 사회력 등을 포함해야 합니다. 

 

▷신체검진

신체검진에서는 체수분 상태, 급-만성 심부전, 감염, 패혈증 등의 징후가 있는 확인 해야 합니다. 혈청 크레아티닌, 혈액 요소질소, 전해질, 말초 혈액 검사 등의 생화학적 검사도 시행해야 합니다.

 

요침사 및 요화학 검사 또한 급성 신손상의 원인 질환 감별에 도움을 줄 수 있습니다. 

 

 

▷영상학적 검사

복부 초음파 검사 등의 영상학적 검사 또한 급성 신손상의 진단에 매우 유용합니다. 

 

 

▷진단 바이오마커 활용

혈청 크레아티닌을 기준으로 급성 신손상을 정의할 경우, 낮은 민감도로 인해 조기 진단 및 조기 치료의 기회를 놓칠 수 있습니다.

 

이런 문제점을 해결하기 위해 기능적 변화와 세포 단위의 손상을 반영하는 몇몇 생물학적 표지자에 대한 연구가 활발히 진행되고 있으며, 급성 신손상의 조기 진단 및 예후 예측에 유용하다는 보고들이 있습니다. 

 

 

▷모니터링 

모니터링 간격과 기간은 환자의 위험도와 노출 정도, 임상 경과에 따라 결정됩니다.

 

급성 신손상의 단계는 사망과 신기능 감소의 위험도를 예측하는 인자이며, 급성 신손상의 단계는 단기간의 예후와 심지어 장기적 예후와도 밀접한 관계가 있음이 이미 증명된 바, 급성 신손상의 단계에 따른 맞춤형 치료가 권장됩니다. 

 

 

▷혈류역동학적 변수 

적절한 체내 순환용적을 유지하기 위해 혈류역동학적 변수들을 측정해야 하는 경우도 있습니다.

 

중심정맥압 같은 정적 변수보다는 맥압 변화도, 하대정맥 충만압, 심초음파 검사 지표 등의 동적 변수가 유용합니다. 

 

 

▷신장 조직 검사 

새롭게 현저한 단백뇨가 발생하였거나 혈뇨가 발생한 경우, 활동성 요 침전물을 보이는 경우, 혹은 원인이 불명확한 경우 원인을 감별하기 위하여 신장 조직검사를 시행할 수 있습니다. 

 

 

◈ 급성 신손상의 원인 분석

 

일단 급성 신손상으로 진단이 되면, 이의 원인을 파악하는 것이 필요합니다.

 

급성 신손상은 크게 신전성(prerenal), 신성(renal) 및 신후성(postrenal)으로 나눌 수 있는데, 각각의 원인에  따라 치료 방침이 달라지게 됩니다. 

 

 

▷신전성 급성 신손상

신전성 급성 신손상은 정상 기능을 갖고 있는 신장이 혈액관류가 부족하여 발생합니다. 이러한 상태는 원인 교정을 통해 즉각적인 회복이 가능합니다. 

 

신전성 신손상은 체액량 부족 혹은 신장 내 관류 압력이 감소되는 심부전, 간경화 또는 패혈증 상태 등에서 발생할 수 있습니다. 

 

신전성 급성 신손상이 있는 환자에서는 특징적으로 요검사상 비교적 양호한 소견을 보이며, 나트륨부분배설률(FENa)이 1% 미만으로 나타납니다.

 

 

반대로 수액 보충에 반응하지 않는 신손상의 경우 신성 신손상을 생각해야 합니다. 

 

 

▷신성 급성 신손상 

신성 급성 신손상의 경우 해부학적 위치에 따라 세뇨관성, 간질성, 사구체성 및 혈관성 신손상으로 분류할 수 있습니다. 

 

이중 급성 세뇨관 괴사(ATN)가 신성 급성 신손상의 대표적인 형태인데, 이는 신전성 신손상이 지속되는 경우나 신독소에 의해 발생합니다. 

 

전형적인 급성 세뇨관 괴사의 경우에는 초기 혈청 크레아티닌 수치가 급격히 상승되고, 이후 지속적으로 상승된 수치가 유지된 후 점차로 회복되며, 약 7일에서 21일의 경과를 취합니다.

 

이러한 양상은 세뇨관의 손상과 괴사, 재생 및 세뇨관 기능의 회복의 단계를 반영합니다.

 

급성 신손상의 예방과 치료를 위해서는 신독소 사용을 즉각적으로 중단하고, 혈역학적 상태를 교정하는 것이 매우 중요합니다. 

 

 

▷신후성 급성 신손상 

전체  급성 신손상 중 약 10% 정도를 차지하는 신후성 급성 신손상은 요로의 폐쇄로 인해 나타나며, 그 원인으로는 결석, 종양, 후복막 섬유화 등을 들 수 있습니다. 

 

 

이러한 폐쇄를 진단하는 데에는 복부 초음파 검사가 도움이 되며, 이의 민감도와 특이도 모두 95% 정도입니다.

 

대부분의 경우 요로 폐쇄에 대한 외과적 처치(예: Foley 카테터 삽관)를 필요로 합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_김동기 외 1인, 급성 신손상의 정의와 평가: 임상 진료 지침, 대한내과학회지, 제88권 제4호, 2015, 359~361p

2)논문_김범석, 급성 신손상: 정의, 발생률, 원인, 경과를 중심으로, 대한내과학회지, 제82권 제1호, 2012, 3p