급성 신손상(AKI)의 치료방법 1_정맥 내 수액 요법 外

급성 신손상의 발생 위험이 높거나 급성 신손상이 발생한 환자는 혈청 크레아티닌과 소변량을 주의 깊게 관찰해야 합니다.

 

또한, 생체 징후 및 용적 상태를 판단하여 정맥 주사, 이뇨제 및 승압제 등을 투여해야 합니다. 

 

허혈성이나 혈관 내 혈액의 부피가 부족한 경우 충분한 수액 혹은 수혈을 통해 효과적인 혈액량을 유지하고, 요로폐쇄 등에 의한 경우 소변 배설의 장애 요인을 제거합니다. 

 

특히 급성 신손상의 원인이 되는 약제 및 악화시킬 수 있는 약제를 리뷰하여 변경하거나 중단해야 합니다. 

 

Aminoglycoside(아미노글리코시드: 항생제), Vancomycin(반코마이신: 항생제), NSAIDs(비스테로이드 항염제), Angiotensin-converting enzyme inhibitor(앤지오텐신 전환효소 억제제), Angiotensin Ⅱ receptor blockers(안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제) 등이 해당됩니다.

 

 

또한, 사구체여과율(GFR)이 감소됨에 따라 축적될 수 있는 약제를 피하거나 조정해야 합니다. 

 

 

◈ 정맥 내 수액 요법 

 

급성 신손상의 원인이 탈수나 심할 출혈로 인해 신장으로 공급되는 혈액량 또는 수분 유입의 감소로 발생한 경우에는 초기에 적절한 정맥 수액요법 등을 통하여 신장 기능을 회복시킬 수 있습니다.

 

 

허혈성이나 혈관내 혈액의 부피가 부족한 경우 충분한 수액 혹은 수혈을 통해 효과적인 혈액량을 유지하고, 요로폐쇄 등에 의한 경우 소변 배설의 장애 요인을 제거합니다. 

 

수액요법으로 소변량이 늘어나지 않는다면 신장 자체의 병변이나 신후성 급성 신손상을 의심할 수 있게 됩니다.

 

 

소변량이 적을 경우 수분을 너무 많이 주면 체내에 과다하게 쌓여 고혈압, 심장 기능 저하 등의 부작용이 발생할 수 있어 수분 공급을 제한하는 경우도 있습니다.

 

저혈압은 허혈성 급성 신손상을 발생시킬 수 있으나, 적절한 혈량보충(volume replacement) 없이 승압제(혈관 수축제)를 투여하는 경우 신장의 혈류를 감소시킬 수 있습니다. 

 

또한, 저혈압 상태이지만 용적이 과다된 환자에게 정맥 내 수액을 투여하는 경우 오히려 환자의 상태를 악화시킬 수 있습니다.

 

대규모 임상 연구에서 패혈증 환자에게 정맥 내 수액, 승압제, 수혈 등의 조기목표지향치료(EGDT, early goal directed therapy)를 하는 것이 사망이나 신대체 요법을 줄이는 데 효과가 없는 것이 발표되었습니다. 

 

대규모 코호트 연구에서 중환자실 환자에서 투석을 시작하는 시점에 용적 과다가 있는 환자가 사망의 위험도가 2.07배 의미 있게 높다는 것이 보고되었습니다.

 

따라서, 급성 신손상 환자에서 용적 상태를 평가하여 용적이 저하된 경우 수액소생술(fluid resuscitation)을  시도하고 용적 반응성을 평가해야 합니다.

 

만약 용적 과다 징후가 있다면, 수액을 줄이거나 중단하는 것이 필요합니다. 

 

 

◈ 약물치료

 

신장 기능 자체를 회복시킬 수 있는 약물은 없으며, 급성 신손상의 증상으로 전해질 이상 등이 발생하는 경우 이를 조절하기 위한 약을 쓰는 경우도 있습니다. 

 

 

▷항생제

급성 신손상의 원인이 심한 감염으로 인한 패혈증 등인 경우 항생제 등을 사용하여 감염을 조절함으로써 신장의 기능이 회복될 수 있도록 합니다. 

 

 

▷이뇨제

Furosemide(푸로세미드: 부종 치료용의 강력 이뇨제) 등의 루프 이뇨제가 핍뇨(소변감소증)가 있는 급성 신손상 환자에게 임상적으로 흔히 사용됩니다. 

 

루프 이뇨제는 이론적으로 Na+/K+/2Cl-를 억제하여 산소가 적은 속질에 대사요구를 줄인다고 알려져 있으나 여러 임상 연구에서 급성 신손상 시 이뇨제의 의미 있는 효과를 보이지 못했습니다. 

 

따라서 KDIGO그룹에서는 용적 과다가 있는 경우를 제외하고는 급성 신손상을 치료하는 데 이뇨제를 사용하지 않는 것을 추천하고 있습니다.  

 

푸로세미드 투여에 소변량이 증가하는 경우는 세뇨관 기능이 적절한 것을 의미합니다.

 

 

이 경우 신장 관련 예후가 좋다는 것이 보고되고 있으나, 이에 대해서는 좀 더 대규모의 연구가 필요합니다. 

 

 

◈ 조영제 유발 급성 신손상의 예방 

 

조영제 유발 급성 신손상은 급성 신손상의 특이 형태로 주로 정맥 내 요오드 조영제 사용 후, 수 일 이내에 혈정 크레아티닌이 소폭 증가로 나타납니다.

 

대부분 자연적으로 회복되나 단기 및 장기 사망률 및 만성 신장질환 진행이 위험도를 증가시키는 것이 보고되었습니다. 

 

조영제로 인한 신장 내 혈관수축은 신장 내 혈류를 감소시키며, 특히 산소분압이 낮은 신수질은 조영제에 의한 손상에 가장 취약한 부위입니다. 

 

이와 같은 신조직 내 산소 분압 감소는 미토콘드리아에서 ROS 생성을 증가시킨 후 부착인자 및 염증 친화성 사이토카인의 증가로 염증세포와 ROS에 의한 신장 내 손상을 악화시킵니다. 

 

조영제로 인한 급성 신손상을 예방하기 위해서는 0.9% NaCl 용액을 1.0~1.5 mL/kg/h로 조영제 투여 3~12간 전부터 조영제 투여 6~24시간 후까지 정맥 주사하는 방법이 가장 흔히 이용되고 있습니다. 

 

그러나 수액 자체 pH가 5.7 정도인 NaCl 용액보다는 세관 내 pH를 증가시킬 수 있는 중탄산염나트륨(NaHCO3) 수액요법이 예방에 보다 유리할 수 있습니다. 

 

 

 또한, 조영제로 인한 급성 신손상 발생의 고위험군에서는 조영제를 사용하는 시술은 반드시 필요한 경우로 제한합니다.

 

탈수 환자에서는 반드시 조영제를 사용하기 전 충분한 수액을 공급하고 이뇨제나 신장 내 혈류를 변화시킬 수 있는 약제인 비스테로이드성 소염제 등의 투약을 중단해야 합니다. 

 

*참고:

1)논문_오세원, 급성신손상의 원인과 치료, 대한내과학회지, 제94권 제4호, 2019, 318~320p

2)site_급성신손상(소아), 질병관리본부 국가건강정보포털, 건강/질병정보