증상이 잘 드러나지 않는, 급성 신손상(Acute kidney injury, AKI)이란?

신장은 간과 더불어 약물을 대사하는 주요 기관 중 하나입니다. 상당수 많은 약물이 신장을 통해 대사되며 또 배출됩니다.

 

이 과정에서 일부는 약물 유발 급성 신손상이 나타나는데, 특히 급성 신손상은 입원 환자에게 매우 흔하며 환자의 이환율(병에 걸리는 비율)과 사망률을 현저하게 증가시킵니다. 

 

또한 급성 신손상은 만성 콩팥병(chronickidney disease, CDK)과 말기신부전(end stage renal disease, ESRD)의 발생 위험도를 증가시킵니다. 

 

급성 신손상은 전체 입원 환자의 5~10% 정도에서 발생하며,  중환자실 환자의 경우 60%까지도 발생하는 것으로 보고되고 있습니다.

 

 

뿐만 아니라 급성 신손상의 발생률은 증가하고 있으며 이로 인한 말기신부전 발생 또한 증가하고 있습니다. 

 

급성 신손상은 원인이 매우 다양하기 때문에 하나의 질병으로 접근하기 어렵습니다.

 

어떤 치료는 급성 신손상 환자에게 공통적으로 적용할 수 있으나 많은 경우 질병에 특이하게 접근해야 합니다. 

 

 

◈ 급성 신손상(AKI)란?

 

급성 신손상이란 신장의 구조와 기능에 장애를 미치는 여러 병적 상태들 중 하나로 급격한 신장 기능의 저하를 특징으로 합니다.

 

급성 세뇨관 괴사, 간질성 신염, 사구체 신염, 혈관염 및 허혈, 신동성 약제 등에 의한 2차적 손상 등 복잡하고 다양한 원인에 의해 발생하는 광범위한 임상 증후군입니다.

 

 

더불어 급성 신손상은 손상 정도에 있어서도 신기능 표지자의 경미한 변화로부터 신대체 요법을 필요로 하는 신기능의 소실까지 넓은 범위를 포함합니다.  

 

급성 신손상은 경증의 가역적인 손상에서도 사망의 위험을 유의하게 증가시키는 등 불량한 임상경과를 보일 수 있습니다. 

 

또한, 지속적인 급성 신손상의 경우, 수분과 전해질, 산-염기 불균형과 호르몬 조절능의 소실 등을 유발하며 중추신경계, 면역 및 혈액 응고 기능의 부전을 포함한 다장기 부전을 유발할 수 있어 환자의 예후에 불량한 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 

 

이러한 이유로 급성 신손상은 급성 폐손상이나 급성 관상동맥 증후군 및 패혈증과 같이 중증의 질환으로 분류되고 있습니다.

 

급성 신손상은 환자의 이환율과 사망률을 증가시키지만, 예방 및 조기 진단을 통해 치료가 가능한 질환입니다. 

 

적절한 치료를 통한 급성 신손상의 조기 회복은 환자의 생존율 향상과 유의한 상관관계가 있는 것으로 보고된 바 있습니다. 

 

 

◈ 급성 신손상의 진단기준

 

급성 신손상은 48시간 내 혈청 크레아틴이 0.3mg/dL 이상 상승, 혈청 크레아티닌이 기저치 또는 이전 일주일 내의 값보다 1.5배 이상 상승, 또는 요량이 6시간 동안 0.5 mL/kg/h 미만으로 나오는 경우로 정의합니다. 

 

 

이러한 급성 신손상에 대한 정의는 2004년 Acute Dialysis Quality Initiative에서 RIFLE 진단 기준이 발표되면서 처음 이루어졌습니다. 

 

 

▷RIFLE 진단기준

RIFLE 진단기준은 혈청 크레아티닌과 소변량의 변화에 따라 신손상을 각각 'Risk', 'Injury', 'Failure'의 세 단계로 분류하고, 신기능 소실 기간에 따라 4주 이상이면 'Loss', 3개월 이상이면 'End-Stage Kidney Disease(말기신부전)'라고 정의했습니다. 

 

소변량과 혈청 크레아티닌 농도가 같은 단계로 일치하지 않는다면, 둘 중 더 높은 단계로 급성 신손상을 정의합니다. 

 

구분	혈청 크레아티닌 또는 사구체여과율	요량
Risk	기저치로부터 혈청 크레아티닌의 1.5배 이상 상승 또는 사구체여과율이 25% 이상 상승	6시간 이상 요량 <0.5 mL/kg/h
Injury	기저치로부터 혈청 크레아티닌의 2배 이상 상승 또는 사구체여과율의 50% 이상 상승	12시간 이상 요량 <0.5 mL/kg/h
Failure	기저치로부터 혈청 크레아티닌의 3배 이상 상승, 또는 혈청 크레아티닌이 4.0 mg/dL 이상(급성으로 0.5mg/dL 이상) 또는 사구체여과율의 75% 이상 상승	24시간 동안 요량 <0.3 mL/kg/h 또는 12시간 동안 무뇨
Loss	신기능 소실이 4주 이상
ESRD	신기능 소실이 3개월 이상

 

 

▷AKIN 진단기준

2007년에는 Acute Kidney Injury Network(AKIN)에서 RIFLE 분류의 민감도를 향상시킬 목적으로, RLFLE의 진단 기준을 수정한 새로운 진단 기준을  제안했습니다.

 

수정된 내용은 다음과 같습니다.

 

첫째, 급성 신손상의 진단은 충분한 수분 보충과 요로 폐쇄를 감별한 상태에서 이루어져야 합니다.

 

둘째, AKIN 진단 기준은 사구체여과율 변화를 고려하지 않고 혈청 크레아티닌 수치만 고려해야 합니다.

 

셋째, 기저 혈청 크레아티닌 수치가 필수는 아니지만 48시간 이내 최소한 2차례 혈청 크레아티닌을 측정해야 합니다.

 

구분	혈청 크레아티닌	요량
Stage 1	기저치로부터 혈청 크레아티닌의 0.3 mg/dL 이상 상승 또는 1.5배~2배 상승	6시간 이상 요량 <0.5 mL/kg/h
Stage 2	기저치로부터 혈청 크레아티닌의 2~3배 상승	12시간 이상 요량 <0.5 mL/kg/h
Stage 3	기저치로부터 혈청 크레아티닌의 3배 이상 상승, 또는 혈청 크레아티닌이 4.0 mg/dL 이상(급성으로 0.5 mg/dL 이상 상승한 경우에만 해당), 또는 신대체 요법의 개시	24시간 동안 요량 <0.3 mL/kg/h 또는 12시간 동안 무뇨

 

 AKIN과 RIFLE 진단 기준의 차이점으로는 'Risk'의 정의에 48시간 이내에 0.3mg/dL 이상의 크레아티닌 증가 항목을 추가되었습니다.

 

 

또한, 혈청 크레아티닌과 소변량에 관계없이 신대체 요법을 시작하면 자동적으로 RIFlE 진단 기준 'Failure'에 해당하는 3단계로 분류한다는 것, 'Risk', 'Injury', 'Failure' 대신 1, 2, 3단계를 사용한 것 등이 있습니다. 

 

▷KDIGO 진단기준

2012년에는 Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) 그룹에서 이전의 정의들을 통합하여 급성 신손상의 정의를 발표했습니다. 

 

KDIGO 임상 진료 지침에 따르면,

급성 신손상은 48시간 이내에 혈청 크레아티닌이 0.3 mg/dL 이상 증가하거나 7일 이내에 기저혈청 크레아티닌 수치보다 1.5배 이상 증가한 경우, 또는 최고 6시간 동안 소변량이 0.5 mL/kg/h 미만인 경우로 정의했고, 심각성에 따른 단계에 기초한 진료 권고안을 제시하고 있습니다. 

 

구분	혈청 크레아티닌	요량
Stage 1	기저치로부터 48시간 내 혈청 크레아티닌의 0.3 mg/dL 이상 상승 또는 7일 내 1.5~1.9배 상승	6시간 이상 요량 <0.5 mL/kg/h
Stage 2	기저치로부터 7일 내 혈청 크레아티닌의 2~2.9배 상승	12시간 이상 요량 <0.5 mL/kg/h
Stage 3	기저치로부터 7일 내 혈청 크레아티닌의 3배 이상 상승 또는 혈청 크레아티닌이 4.0 mg/dL 이상(동시에 기저치로부터 48시간 내 혈청 크레아티닌의 0.3 mg/dL 이상 상승 또는 7일 내 1.5배 이상 상승한 경우로 한함) 또는 신대체 요법의 개시	24시간 동안 요량 <0.3 mL/kg/h 또는 12시간 동안 무뇨

 

*참고:

1)논문_오세원, 급성신손상의 원인과 치료, 대한내과학회지, 제94권 제4호, 2019, 315~316p

2)논문_김동기 외 1인, 급성 신손상의 정의와 평가: 임상 진료 지침, 대한내과학회지, 제88권 제4호, 2015, 357~359p