건선관절염(PsA)의 치료방법 1_비스테로이드항염제/항류마티스제

건선관절염은 건선환자에게서 가장 흔히 나타나는 동반질환입니다.

 

류마티스관절염과는 달리 건선환자에서만 나타나며, 경증부터 모든 관절이 염증으로 변형되는 경우까지 다양합니다.

 

보통 건선이 중등도 이상인 경우 건선관절염 증상도 심하게 나타납니다.

 

건선관절염은 큰 관절보다는 손발가락의 작은 관절부터 염증반응이 나타나는 경우가 흔합니다.

 

건선 환자 중 아래와 같은 경우에 건선관절염으로 발전할 가능성이 큰 것으로 알려져 있습니다.

 

 

▷손발톱 함몰 등과 같이 손발톱에 건선이 침범한 경우

 

▷두피에 건선이 발생한 경우

 

▷겨드랑이나 사타구니처럼 피부가 겹쳐지는 부위에 건선이 발생할 경우

 

▷환자가 비만인 경우

 

▷증세가 몸 전체에 넓게 퍼져있는 경우

 

 

◈ 건선관절염의 치료방법

 

모든 질환은 조기에 발견하고 적절하게 대응하는 것이 치료의 원칙입니다. 건선관절염 역시 이 원칙이 중요합니다.

 

건선관절염으로 한 번 망가진 관절은 원래의 상태로 회복되지 않습니다.

 

또한, 손가락이나 발가락의 변형이 진행되다 멈춘 상태라도 언젠가는 증상이 심해질 수 있습니다. 

 

 

건선관절염 환자를 조기에 발견하기 어려운 이유 중 하나는 환자가 자신의 증상을 의사에게 말하지 않기 때문입니다.

 

물론 의사는 환자에게 관절염 증상 여부를 질문해야 하며, 환자 역시 피부 증상 이외의 전신 증상을 의사에게 문의해야 합니다.

 

그래야만 건선관절염을 포함한 건선의 전신질환 발병 여부를 놓치지 않고 진단하고 치료를 할 수 있습니다.

 

현재까지 건선관절염을 완벽하게 치료하는 약물이나 방법은 보고되지 않았습니다.

 

또한, 건선 및 건선관절염에 사용하는 약제는 국소치료를 제외하고는 유사한 기전의 약제라고 할 수 있습니다.

 

 

◈ NSAID(비스테로이드항염제)와 스테로이드

 

비스테로이드항염제는 진통작용과 해열작용, 염증을 가라앉게 하는 항염증작용을 합니다. 염증으로 부어있는 관절을 가라앉혀 줄 수 있기 때문에 장기적으로 복용하도록 합니다.

 

하지만, 건선관절염처럼 심한 염증성 관절염에서는 이 항염증작용만으로는 충분하지 못한 경우가 많습니다.

 

경도의 관절염만 있는 경우 비스테로이드항염제(NSAID) 또는 관절강 내 스테로이드 주사(intra-arrticular steroid)로 먼저 사용합니다.

 

 

비스테로이드항염제에 반응하지 않거나 처음부터 다발성 관절염이나 골미란을 동반한 심한 관절염이 있을 경우 DMARD(항류마티스제)를 사용합니다. 

 

장기간 복용해야 하는 비스테로이드항염제는 위장관, 심혈관, 신장에 영향을 주는지가 가장 중요합니다.

 

특히 위장관 부작용은 가장 흔한 부작용으로, 소화장애와 속쓰림을 자주 경험한다면 의사에게 반드시 증상을 얘기해 그에 맞는 처방을 받아야 합니다. 

 

 

◈ DMARD(항류마티스제)

 

항류마티스제는 주로 류마티스 질환에서 많이 사용되는데, 과항진된 면역을 억제시켜 체내 염증을 감소시키는 역할을 합니다.

 

대표적인 약물인 Methotrexate(MTX, 메토트렉세이트)와 Sulfasalazine(설파살라진)을 우선적으로 선택합니다.

 

이들 약제로 3개월 이상 치료해도 호전이 없을 경우 Leflunomide(레플루노미드) 또는 Cyclosporine(사이클로스포린) 단독, 또는 Methotrexate와의 병합요법을 사용합니다. 

 

 

▷Methotrexate(MTX, 메토트렉세이트)

메토트렉세이트는 retinoid 유도체와 PUVA(Psoralen+UVA) 요법이 소개되기 전 중증 건선, 박탈성 건선, 전신성 농포성 건선 등에 거의 40년간 중증 건선의 치료제로 사용되어 왔습니다.

 

 

이 약제는 DNA 합성에 필수적인 dihydrofolate reductase(DHFR)를 억제하여 DNA 합성을 억제하며, 그 결과 세포주기의 S-phase를 억제하게 되므로 건선에서 증가되어 있는 각질형성세포의 증식을 억제합니다.

 

이 약제는 건선 및 건선관절염뿐만 아니라 류마티스 질환에서도 많이 사용되는 약제입니다.

 

약제비가 저렴하고, 1주에 한 번 씩 투여하므로 편리합니다.

 

하지만 골수 억제, 간독성, 신독성을 고려하여 정기적으로 혈액검사를 시행하면서 투여해야 합니다. 

 

또한, 임산부나 임신 계획이 있는 여성 모두 복용해서는 안됩니다. 임신 계획이 있는 남성도 3개월 전부터는 복용을 중단해야 합니다. 

 

 

▷Cyclosporine(사이클로스포린)

사이클로스포린은 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor, CNI)로서 칼시뉴린을 억제하여 T세포 활성화에 의한 각질형성세포의 증식을 억제합니다.

 

이 약제는 건선에 사용하는 경우 저용량으로 치료 효과를 기대할 수 있습니다.

 

이 약제는 효과는 강력하지만 지속적인 사용 시에는 혈압상승 또는 신독성의 부작용이 발생될 수 있습니다.

 

최근에는 신독성으로 인해 이 약제에 대한 치료지침이 강화되는 추세입니다.

 

 

사이클로스포린은 6개월 이상 투여 시 신증을 요하며 최대 1년 이상은 연속 투여하지 않는 것이 바람직하며 투여 시 혈압과 신기능에 대한 추적검사가 필요합니다.

 

부작용 발생 위험을 줄이기 위해 용량을 감소시키는 방법을 고려할 수 있습니다. 

 

 

▷Sulfasalazine(설파살라진) 

설파살라진은 건선관절염을 포함한 혈청음성 척추관절병증의 척추 외 관절염에 효과적이며, 특히 건선관절염의 피부 증상도 호전시킵니다.

 

강직성 척추염의 경우 염증성 요통의 치료에 권장되지 않고, 말초 관절염이 동반된 경우에만 추천됩니다. 

 

이 약제는 위장관계 부작용 등으로 중단하는 경우가 흔합니다. 백혈구 감소증과 sulfa제의 과민반응이 나타날 수 있습니다. 

 

 

▷Leflunomide(레플루노미드)

필수 면역기능은 유지하면서 자가면역을 억제하는 선택적인 면역억제제이며, 간에서 테리플로노마이드로 바뀌어 체내에서 효과를 나타냅니다.

 

면역반응 과정에서 림프구가 활성화되면 평소보다 많은 양의 피리미딘리보핵산(pyrimidine ribonucleotide)을 필요로 하는데 이때 필요한 피리미딘(pyrimidine)은 체내에서 합성됩니다. 

 

 

레플로노미드는 피리미딘이 체내에서 만들어지는 과정을 방해하여 관절 활막의 염증을 억제하고, 관절을 손상시키는 화학물질이 방출되는 것을 차단해 증상을 완화시키고 진행을 더디게 합니다. 

 

체내에 흡수된 레플루노미드는 간에서 담즙을 통해 분비된 후 소장에서 다시 재흡수되어 간으로 돌아가는 '장-간순환'을 거치면서 대사됩니다.

 

반감기가 평균 14일로 길기 때문에 완전히 빠져나가기까지 오랜 시간이 걸립니다. 

 

약효가 나타나기까지 수 주에서 수개월이 걸릴 수 있습니다.

 

레플로노미드는 음식과 상관없이 일정한 시간 간격으로 복용을 합니다. 반감기가 긴 약물이므로 24시간 정도의 간격을 두고 복용하는 것을 권합니다. 

 

이 약제는 건선관절염의 경우에 메토트렉세이트에 반응이 없는 환자들에게 추천됩니다. 약물 이상반응으로는 간독성의 위험, 설사, 탈모, 발진 등이 있습니다.

 

따라서, 이 약제의 투여를 시작할 경우에는 반드시 간기능을 확인해야 하고, 간기능에 이상이 있는 경우에는 사용이 권장되지 않습니다. 

 

또한, 태아 기형을 유발하기 때문에 임산부나 임신을 계획 중인 가임기 여성과 남성은 모두 복용해서는 안됩니다.

 

레플루노미드를 복용하는 동안과 복용을 중단하고 난 후 2년 동안은 적절한 피임법을 실시해야 합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_최병철, 건선과 건선성 관절염, 약학정보원, 16p,19~21p

2)site_레플로노미드, 네이버, 지식백과, 건강백과