성조숙증의 치료방법 1_약물치료(GnRHa)

◈ 성조숙증의 치료방법 

 

성조숙증으로 초경이 너무 일찍 시작된 여아는 청소년기에 조기 임신, 성적 학대, 알코올이나 약물중독, 행동장애 등의 사회심리적 문제를 가져올 위험성이 높습니다. 

 

또한 성호르몬의 증가로 조기에 골단이 융합되어 저신장을 초래하게 됩니다.

 

이외에도 최근 연구에 의하면 사춘기가 빨리 시작되면 성인이 되었을 때 고혈압, 비만, 2형 당뇨병 등의 심혈관계 질환의 위험도가 증가합니다.

 

유방암의 발생 위험도가 높아진다는 보고도 있습니다.

 

성조숙증 치료의 목적은 기질적인 원인이 있는 경우 그 원인 질환에 대한 치료와 성조숙증으로 인해 초래될 수 있는 저신장과 심리적인 장애의 개선입니다. 

 

 

일반적으로 가장 흔한 원인인 특발성(원인 질환이 없는) 성조숙증의 경우에는 모든 아이들을 치료하는 것이 아니라

 

▷골연령이 2세 이상 앞서가는 경우

 

▷성인 키가 작을 것으로 예상되는 경우

 

▷2차 성징이 매우 빠르게 진행하는 경우

 

▷이른 사춘기로 인해 정서적, 심리적인 문제를 일으킬 것 같은 경우

 

에 치료를 합니다. 

 

 

◈ 진성 성조숙증의 치료 1_GnRHa

 

진성 성조숙증 치료의 주요 목적은 사춘기 발달을 또래와 맞추고, 성장판의 폐쇄를 지연시켜 최종 키의 손실(성장 잠재력의 손실)을 최소화하고 정신·사회적인 문제를 줄이는 것입니다.

 

한국 청소년의 사춘기 시작 연령은 외국과 마찬가지로 빨라지는 경향을 보이며, 진성 성조숙증을 치료하지 않은 경우 발생하는 최종 키의 손실은 여아와 남아에서 각각 12, 20cm 전후로 알려져 있습니다.

 

치료를 통해 예측 최종 키는 확실히 증가하지만, 실제로 성인이 되어 도달하는 최종 키는 중간 부모 키보다 약 1 표준편차 정도 작은 수준입니다.

 

 

여아의 경우 예측 최종 키보다 더 획득한 키는 3~10cm로 보고되었는데, 실제적인 키 이득은 적절히 치료한 경우 4~6cm 정도로 추정됩니다.

 

최종 키에 영향을 주는 것으로 알려진 인자로는 치료 시작 시 역연령(실제 연령), 치료 기간, 발생부터 치료까지 지연 기간, 역연령에 대한 골연령 진행 정도 등이 있습니다.

 

*골연령: 성장함에 따라 진행되는 섬유조직이나 연골의 골화를 X-ray 사진 등으로 판정해 산출하는 연령을 말하며, 주로 슬관절의 뼈나 손의 뼈로 확인합니다. 

 

남아는 성조숙증의 발병률이 훨씬 낮기 때문에 최종 키 결과와 관련된 자료도 적습니다.

 

유럽 연구 결과들에 따르면 남아의 추가 획득 키는 6.2±8.7cm이고, 치료를 일찍 시작할수록 최종 키의 이득이 많습니다.

 

진성 성조숙증에 따른 정신사회적 문제에 대한 연구는 많지 없지만, 최근의 한 연구에 따르면 일찍 발생한 사춘기는 청소년기 반사회 행동의 증가, 학업 성취도의 저하와 관련이 있습니다. 

 

 

1) 생식샘자극호르몬 분비호르몬 작용제(GnRHa)

진성 성조숙증 치료에 쓰이는 표준 약제는 1980년대부터 널리 쓰이고 있는 생식샘자극호르몬 분비(방출)호르몬 작용제(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa)입니다.

 

GnRH 작용제는 뇌하수체 전엽에 존재하는 생식샘자극호르몬 분비 세포(gonadotrope)의 GnRH 수용체에 결합하여 세포를 탈감작시켜서 GnRH의 박동성 분비를 억제해 생식샘자극호르몬 및 성호르몬의 분비를 억제합니다.

 

 

성조숙증 중 이러한 성호르몬 억제 치료를 해야 하는 기준에는 다소 논란이 있습니다.

 

치료 시기에도 적지 않은 논란이 있으나 역연령으로 여아에서 9세(8세 365일), 남아는 10세(9세 365일) 미만에 치료를 시작해야 보험이 적용되며, 역연령이 여아 11세(11세 364일), 남아는 12세(12세 364일)까지만 보험에서 급여가 됩니다.

 

 

▷약물 제형과 용량

제형으로는 매일 피하 주사하는 제제, 비강 내 스프레이 제제, 장기간 효과가 지속되는 데포(depot: 첨단 서방형 제제 일종) 주사형이 있는데, 편리함과 순응도 때문에 주로 데포 형태의 제제가 사용됩니다. 

 

이러한 데포 주사도 4주마다 투여하는 제제, 12주마다 투여하는 제제, 피하에 이식하여 12개월간 작용이 지속되는 histrelin(히스트렐린) 제제 등이 있으나 국내에서는 보편적으로 4주간 효과가 지속되는 제제를 주로 사용합니다.

 

leuprolide acetate(류프로라이드 아세트산염)와 약간 역가가 더 높다고 알려진 triptorelin acetate(트립토렐린 아세트산염)가 있습니다.

 

약제의 사용 용량에는 국가와 지역별로 다소 차이가 있는데 일본에서는 30~90μg/kg, 유럽에서는 90~140μg/kg, 미국에서는 300μg/kg 등으로 다른 것을 볼 수 있습니다.

 

국내에서의 사용 용량은 대체로 leuprolide acetate 30~90μg/ kg, triptorelin 60~75μg/kg의 범위에 있습니다. 

 

간편하게 계산하여 실제 임상에서는 체중 20kg 미만에서는 1.875mg(0.5 ample), 그 이상에서는 3.75mg (1.0 ample)으로 사용되는 경우도 있습니다.

 

 

이렇게 성조숙증의 약물 치료에서 기간과 용량이 불확실한 것은 치료의 예후에 부모 신장에 의한 유전적인 목표 신장, 치료 중과 치료 전후의 성장 속도, 치료 전후의 골연령과 예측 성인 신장의 변화 등 많은 변수가 관여하기 때문입니다. 

 

 

2) GnRHa의 부작용

주사 부위에 국소적인 경우로 통증, 염증, 경결, 혈종, 무균 농양 등이 있을 수 있으며 국소 반응이 지속적으로 나타나면 다른 제형으로 바꾸는 것이 좋습니다.

 

전신적인 경우로 드물게 과민반응, 발열, 기침, 간질성 폐렴, 황달, 간 기능 장애, 당뇨병의 발생 또는 악화, 우울감, 안면 홍조, 두통, 불면, 어지러움, 발한, 정서 불안, 근육통, 관절통, 골밀도의 감소 등이 나타날 수 있습니다.

 

또한, 체중 증가, 여드름, 피부 건조, 탈모 또는 다모, 졸음, 초조감, 기억력 저하, 주의력 저하, 감각 이상, 구역, 구토, 식욕 부진, 복통, 복부 팽만감, 설사, 변비, 구내염이 발생할 수 있습니다. 

 

그리고 심계 항진, 혈압 상승, 적혈구 증가 또는 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소, 빈뇨 또는 배뇨 곤란, 피로, 권태감, 무력감, 콜레스테롤 증가, 중성 지방 증가, 고칼륨 혈증, 미각 이상, 갑상선 기능 이상 등이 나타날 수 있습니다.

 

그러나 비가역적인 장기간의 부작용은 드문 것으로 되어 있어서, 특히 골밀도의 감소, 체중의 증가, 성호르몬의 변화 등은 약제을 끊은 후에 다시 정상화되는 것으로 알려져 있습니다. 

 

진성 성조숙증에 대한 GnRHa 치료가 시행된 지 20년 이상 지나면서 생식 능력, 체질량지수, 골밀도에 미치는 영향에 대해 평가할 수 있는 자료가 많이 축적되었습니다.

 

 

GnRHa는 대부분 소아와 청소년에서 심각한 유해 반응을 일으키지 않습니다. GnRHa 치료를 종료하고 수개월 내에 생식샘 기능이 다시 활성화되고, 사춘기 징후가 다시 나타납니다. 

 

GnRHa를 중단하고 평균 16개월 뒤 초경이 발생하며, 생리는 정상 양상을 보입니다.

 

정상적인 임신과 출산을 기준으로 한 성인기의 생식 능력도 정상 양상을 보이나, 장기간의 연구에서 생식과 임신에 있어서의 나쁜 영향은 아직 보고된 바가 없습니다. 

 

GnRHa 치료는 다모증, 다낭성 난소 증후군과 같은 배란 기능 이상의 위험을 증가시키지 않습니다.

 

*다낭성 난소 증후군: 무배란성 월경 이상과 난소에 여러 개의 물혹이 생기는 증상 또는 다모증을 동반하는 질환입니다. 

 

GnRHa 치료 자체는 비만을 유발하지 않으나, 치료 시작 시와 치료 초기에 지방 양이 증가하였다가, 이후 정상화되는 양상이 관찰됩니다. 

 

치료 시작 시 상승된 골 무기질 밀도는 치료 중단 후 2년 내에 골연령 기준과 역연령 기준으로 정상이 됩니다. 

 

 

*참고: 

1)site_성조숙증, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보

2)소책자_제 2장 성조숙증의 진단, 성조숙증 진료지침 2011, 대한소아내분비학회, 18~20p

3)논문_이영준 외 1인, 성조숙증의 개요와 치료, 대한의사협회지, 2015;58(12), 1141p

4)논문_심계식 외 1인, 소아청소년기 특발성 성조숙증의 치료, J Korean Med Assoc., 2011;54(9), 954~955p