신장 결석의 치료방법 6_경피적 신장 결석 제거술

◈ 경피적 신장 결석 제거술(경피 신결석 제거술)

 

체외충격파 쇄석술 또는 경요도 결석 제거술은 피부 절개창 없이 최소 침습적인 방법으로 결석을 제거할 수 있는 치료법이지만, 크기가 큰 결석을 한번의 시술로 모두 제거하는 것에는 한계가 있습니다.

 

경피적 신장 결석 제거술은 환자의 신장과 가까운 측복부에 최대 약 1cm (30Fr) 크기의 절개를 한 후 신장 실질을 확장하고, 신장 장경을 측복부의 절개창을 통해 집뇨계로 삽입 후 신장 결석을 파쇄 및 제거하는 수술입니다.

 

 

크기가 작은 결석은 그대로 꺼내고, 크기가 크면 초음파나 레이저 등으로 분쇄해 꺼내기도 합니다. 

 

경피적 신장 결석 제거술 시행 후에는 경피적 신루(PCN)인 튜브를 등에 며칠 꽂고 있다가 피가 멎으면 제거합니다. 

 

절개의 크기가 크지 않고, 국소 마취로 시행할 수 있어 회복 기간이 빠르고 짧은 시일 내 정상 활동이 가능합니다. 

 

 

1) 경피적 신장 결석 제거술의 장점

체외충격파 쇄석술 및 경요도 결석 제거술보다는 침습적이지만, 결석의 크기에 상관없이 효과적으로 단시간 에 결석을 제거할 수 있어 2cm 이상의 신장 결석이나 신녹각석 등에서 주로 시행됩니다.

 

통상적인 경피적 신장 결석 제거술에 사용되는 신장경(24Fr)은 요관신장경에 비해 내시경의 외경이 크고 내부의 채널의 직경이 커서 좀 더 크고 다양한 파쇄 기구나 결석 제거 기구를 사용할 수 있습니다. 

 

그래서 큰 신장 결석에서도 체외충격파 쇄석술이나 경요도 결석 제거술에 비해 높은 성공률이 보고되고 있습니다.

 

이러한 장점과 더불어 개복수술과 비교해 최소 침습성, 짧은 수술시간 및 회복기간 등으로 경피적 신장 결석 제거술은 과거 개복 수술로 시행되던 경우를 대부분 대체하게 되었습니다.

 

 

2) 경피적 신장 결석 제거술의 단점과 합병증

이러한 장점에도 불구하고 경피적 신장 결석 제거술은 신장의 실질에 구멍을 내어 관통하기 때문에 다른 내시경 수술과 비교해 수술 후 출혈, 감염 등의 합병증이 상대적으로 높게 보고되고 있습니다. 

 

신장에 접근하기 위해 구멍을 뚫는 경로에 흉막이 존재할 경우에는 흉막 손상의 위험도 있습니다. 드물지만 늑막, 간, 비장, 장 손상 등과 같은 주위 장기 손상의 가능성이 있습니다.

 

뿐만 아니라 치료되지 않은 요로 감염이 동반되었거나 조절되지 않는 출혈성 소인이 있는 환자에서도 경피적 신장 결석 제거술은 합병증 발생 위험이 높아 권유되지 않습니다.

 

 

3) 경피적 신장 결석 제거술 방법

▷큰 구경의 신루를 이용한 결석 제거술

전통적으로 경피적 신장 결석 제거술은 환자를 복와위 자세(엎드려 누운 자세)에서 24-30Fr 구경의 신루를 통하여 시행되었습니다.

 

그러나 높은 출혈 위험성 및 큰 신루로 인한 수술 후 통증의 증가 등이 발생할 수 있습니다.

 

 

▷작은 구경의 신루를 이용한 결석 제거술

최근에는 작은 구경(<22Fr)의 신루를 이용한 경피적 신장 결석 제거술도 시행되고 있습니다.

 

이러한 소형화 경피적 신장 결석 제거술은 신루의 크기에 따라 좀 더 분류가 되는데, 아직까지 엄밀한 기준이 정해져 있지는 않습니다.

 

일반적으로 15~20Fr 는 mini-PCNL, 11~13Fr는 ultramini-PCNL, 4.5~5Fr는 micro-PCNL로 명명하고 있습니다. 

 

큰 구경의 신루(>22Fr) 를 이용한 전통적인 경피적 신장 결석 제거술과 비교하여 작은 구경의 신루(<22Fr)를 이용한 경피적 신장 결석 제거술은 아무래도 수술 시간이 더 오래 걸립니다. 

 

하지만 결석 제거율은 유의한 차이가 없고, 실혈량이나 수술 후 수혈을 시행한 경우는 유의하게 적은 것으로 나타나 최근에는 적용이 증가하는 추세입니다.

 

 

4) 치료 시 환자의 자세

경피적 신장 결석 제거술을 진행할 때 환자의 자세에 대해서도 최근 다양한 변화와 시도가 있었습니다.

 

비록 아직까지도 다수의 경피적 신장 결석 제거술은 복와위에서 시행되고 있습니다. 

 

 

하지만 마취 후 환자의 체위 변경에 따른 수술 시간의 지연 및 피부, 신경, 안구 조직 등의 손상 가능성과 심폐 기능의 저하 가능성, 수술 중 심폐 기능에 이상이 발생하였을 때 즉각적인 대처의 어려움 등이 있습니다. 

 

이로 인해 앙와위 또는 변형된 앙와위 자세(배와 가슴을 위로 하고 반듯이 누운 자세)에서 수술을 시행하려는 시도가 많이 있어 왔습니다. 

 

아직까지 앙와위에서 시행하는 경피적 신장 결석 제거술의 장단점에 대해서는 논란이 있지만, 대체적으로 복와위에서 시행하는 수술과 비교해 수술 성공률 및 합병증 발생률은 유의한 차이가 없습니다.

 

그리고 수술 시간의 감소 및 마취 후 체위 변경이 필요치 않은 점, 경피적 신장 결석 제거술과 경요도 결석 제거술을 동시에 시행할 수 있어 좀 더 복잡한 결석에서 결석 제거율을 높일 수 있는 점 등이 앙와위 자세의 장점입니다.

 

하지만 측복부의 수술 공간이 상대적으로 적어서 신장 천자 및 내시경을 움직일 수 있는 공간이 제한적이라는 단점이 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_김범수, 요로결석의 수술적 치료, 대한의사협회지, 2020, 63(11): 681p