신장 결석의 치료방법 4_개복수술/복강경·로봇 결석 제거술

신장 결석은 비교적 흔한 질환 중 하나로 환자에게 극심한 통증을 유발하고, 재발률이 높아 환자의 삶의 질을 현저히 감소시킬  수 있습니다.

 

주로 백인에게 호발하며 덥고 건조한 지역에서 발생률이 높은 것으로 알려져 있으나, 국내에서도 서구화된 생활습관과 식생활의 변화로 결석의 발병률 및 유병률이 점차 증가하고 있습니다.

 

최근 발표된 국내 보고에 의하면 우리나라에서 2000년 이후 요로결석의 평균 발생률은 매년 약 3,000명 이상이고, 유병률은 2002년 3,172명에서 2013년 5,758명으로 두 배 가까이 증가했습니다. 

 

1980년대 체외충격파 쇄석술이 도입된 이래 입원이나 마취가 필요치 않고 비침습적인 치료가 가능하다는 장점 등으로 국내에서는 다수의 신장 결석이 체외충격파 쇄석술로 치료되어 왔습니다.

 

 

현재도 2cm 미만의 신장 결석에서 1차 치료로 체외충격파 쇄석술이 선호되고 있습니다.

 

그러나 체외충격파 쇄석술로 파쇄가 되지 않는 단단한 결석이나 크기가 큰 결석, 신장 하극에 위치하여 파쇄 후에도 배출이 잘 되지 않는 결석 등에서 수술적 치료가 시행되고 있습니다.

 

최근 여러 가지 내시경 장비 및 결석 수술에 필요한 보조 기구의 발달로 과거에 비해 점점 수술적 치료가 차지하는 비중이 증가하고 있습니다.

 

 

◈ 개복수술

 

체외충격파 쇄석술 및 내시경 수술이 도입된 1980년대 이전에는 신장 결석 수술은 대부분 개복수술로 시행되었습니다.

 

개복수술의 경우 결석의 위치에 따라 신실질, 신우, 요관 또는 방광을 절개하고 결석을 제거한 후 절개한 장기를 다시 봉합하는 방법으로 시행됩니다. 

 

신장 실질을 절개하는 신장 결석 제거술(nephrolithotomy)의 경우 출혈의 위험성 및 수술 후 신장 기능 악화 가능성 등의 합병증 발생률이 높은 편입니다. 

 

신우 결석 제거술(pyelolithotomy) 또는 요관 결석 제거술(ureterolithotomy)의 경우에도 수술 후 요누출 또는 요관 협착 등의 발생 가능성이 있습니다.

 

뿐만 아니라 개복수술 자체가 환자의 피부에 비교적 큰 절개창을 만들어서 시행되어야 하므로, 상대적으로 긴 수술시간 및 회복기간과 수술 후 환자의 통증이 큰 단점입니다.

 

 

이러한 단점들로 인하여 최근에는 대부분의 요로 결석 수술이 내시경을 이용한 수술로 대체되었지만, 결석의 크기나 위치에 따라 약 1~5%의 수술은 아직까지도 개복수술로 시행되고 있습니다.

 

전통적으로 개복수술의 적응증은 다음과 같습니다. 

 

▷결석의 크기가 너무 크거나 여러 곳의 신배(calyx)에 깊숙이 박혀 있어 내시경을 이용한 최소 침습 수술로 한 번에 결석을 모두 제거하기 어려운 경우

 

 

▷체외충격파 쇄석술 또는 내시경 수술에 실패한 경우

 

▷신장 또는 요로계 기형이 동반되어 요로 결석까지 내시경으로 접근이 어려운 경우

 

▷동반된 요로 기형을 개복수술로 동시에 교정을 해야 하는 경우 

 

 

그러나 체외충격파 쇄석술 및 내시경 장비와 관련 수술 기술의  발달로 최근에는 신장 결석의 첫 번째 치료로 개복수술을 권유하는 경우는 거의 없습니다. 

 

실제로 유럽비뇨기과학회 결석 치료 가이드라인에서도 시도 가능한 모든 최소 침습 수술을 우선적으로 고려해 보고, 1차 치료에 실패 시 개복수술을 고려하도록 권고하고 있습니다.

 

최근 디지털 연성내시경과 같은 광학장비 및 홀뮴레이져(holmium laser) 등과 같은 파쇄 기구의 발달로 향후 개복 수술의 비중은 점점 더 감소할 것으로 예상되며, 개복수술이 꼭 필요한 경우에도 복강경 또는 로봇수술이 상당 부분 이를 대처할 것입니다. 

 

 

◈ 복강경 및 로봇을 이용한 결석 제거술

 

다양한 내시경 장비 및 경요도 결석 제거술(요도경유요관 결석 제거술)과 경피적 신장 결석 제거술의 기술적 발달로 개복수술뿐만 아니라 복강경을 이용한 수술도 점차 시행이 줄고 있습니다. 

 

복강경 또는 로봇을 이용한 결석 제거술의 절대적 적응증은 정해져 있지 않습니다. 

 

그러나 15mm 이상의 상부 요관 결석과 같이 큰 결석의 경우에는 한 번의 시술에서 결석의 완전 제거율은 복강경을 이용한 요관 결석 제거술이 경요도 결석 제거술보다 유의하게 높은 것으로 나타났습니다.

 

복강경 수술의 발달로 일부 의사는 크기가 큰 요관 결석의 경우 복강경 수술을 선호하기도 합니다.

 

뿐만 아니라 신우 요관 이행부 협착 또는 신장 게실 내 결석과 같이 동반된 해부학적 기형이 있어서 수술적으로 교정이 필요한 경우에도 복강경을 이용한 교정술 및 결석 제거술이 시행되기도 합니다. 

 

 

이는 로봇수술의 도입으로 좀 더 편리하고 효율적으로 시행할 수 있게 되었습니다.

 

한편, 연성 요관신장경을 이용한 경요도 신장 결석 제거술 시행 시 내시경을 굴곡시킨 상태에서 장시간 수술을 진행하면, 의사의 손가락 및 손목 관절에 부담이 증가하게 됩니다. 

 

또한, 수술 시행 건수가 누적될수록 방사선 노출량이 많아지는 단점이 있는데, 이를 극복하기 위해서 아직 국내에는 도입되지 않았으나 ‘Avicenna Roboflex (ELMED, Ankara, Turkey)’라고 하는 로봇보조 연성 요관신장경 장비가 개발되어 해외에서 일부 사용 중이기도 합니다. 

 

그 밖에도 경피적 신장 결석 제거술 시 신장의 천자를 효율적으로 시행하기 위한 로봇장비 등도 개발되어 임상적용을 앞두고 있습니다. 

 

 

*참고:

1)논문_김범수, 요로결석의 수술적 치료, 대한의사협회지, 2020, 63(11): 677~678p, 682p