신장 결석의 치료방법 2_약물요법

신장 결석에 의한 급성 증상이 동반된 경우, 보존적 치료가 1차적으로 시행됩니다.

 

하지만 배출되지 않은 결석은 통증, 감염 등의 증상 재발을 야기할 수 있고 위치에 따라서는 신장 기능의 저하 등을 유발할 수 있어, 원인인 결석의 배출이나 제거를 위한 근본적인 치료가 필요합니다.

 

요관의 연동운동으로 충분한 수분 섭취만으로도 결석의 자연 배출을 기대해 볼 수 있습니다. 여러 요인 중 결석의 위치와 크기가 결석의 자연 배출의 가장 중요한 예측 인자입니다.

 

5mm 이하의 결석의 경우 68%, 5mm 이상 10mm 이하의 결석의 경우 47%에서 자연 배출되는 것으로 알려져 있습니다.

 

자연 배출까지의 기간은 매우 다양하게 보고되고 있지만, 5mm 이하의 요관 결석은 길게는 40일 이상 소요되는 것으로 보고되었습니다.

 

 

배출의 효율성을 높이고 치료 기간을 단축시키기 위해 요관 확장을 통해 결석의 배출을 촉진시키거나 결석 성분에 따라서는 용해를 유도할 수 있게 하는 약물요법을 사용해 볼 수 있습니다.

 

하지만 약물요법은 의도하지 않은 약물 관련 부작용이 발생할 수 있음을 인지해야 합니다.

 

 

◈ 약물을 이용한 배출촉진요법

 

결석의 배출을 저해하는 요인들로는 감염, 평활근 경련, 요관 부종 등이 있습니다.

 

 

여러 연구에서 알파차단제(alpha-blocker), 칼슘통로 차단제, 코르티코스테로이드(corticosteroid), 비스테로이드 소염제 등과 같은 약물요법이 체외충격파 쇄석술의 성공률을 17%까지 증가시키는 것으로 나타났습니다.

 

약물을 이용한 배출촉진요법은 일반적으로 10mm 이하의 결석에서 우선 고려됩니다.

 

 

최근 연구에서는 약물을 이용한 배출 촉진 요법이 별다른 효과가 없다는 보고도 있으나, 5 mm 이상의 하부 요관 결석에서는 배출의 가능성을 증가시키는 것으로 밝혀져 있습니다.

 

약물을 이용한 배출촉진요법에는 주로 알파차단제가 사용됩니다. 요관의 연동운동 빈도와 평활근 수축은 알파-아드레날린 수용체에 의해 조절됩니다.

 

알파차단제는 비정상적인 요관 평활근의 수축 및 요관의 경련을 억제하여 결석의 자연배출을 촉진하고 통증을 감소시킵니다.

 

결석의 위치별로 알파차단제의 효과를 비교 분석한 연구들에서 요관 결석이 하부에 위치한 경우 자연 배출 성공률이 더욱 높은 것으로 보고되었습니다.

 

이는 알파1-아드레날린 수용체의 분포가 하부 요관에 더욱 풍부하다는 이론과 부합되는 결과입니다.

 

메타 연구에 따르면 알파차단제를 사용한 군에서 유의하게 통증 발생 횟수, 진통제 사용, 입원 치료의 필요성을 유의하게 줄일 수 있음을 보고했습니다.

 

알파차단제 중 탐스로신(tamsulosin)이 가장 흔하게 사용되고 있으며 이에 대해서는 많은 연구가 진행되었습니다.

 

다른 알파차단제인 독사조신(doxazosin), 테라조신(terazosin), 알푸조신(alfuzosin), 실로도신(silodosin), 그 리고 나프토피딜(naftopidil) 등도 결석 배출의 확률을 증가시키는 것으로 보고되었습니다.

 

알파차단제 종류 간의 배출 효과를 비교한 연구들도 있으나, 아직 단정하기에는 근거가 부족합니다.

 

 

니페디핀(nifedipine)은 요관 평활근의 수축력을 감소시켜 결석에 의한 요관 경련과 연동운동을 억제시키는 기전으로 결석의 배출을 돕습니다.

 

하지만 니페디핀은 알파차단제에 비해 상대적으로 성공률이 낮으며, 특히 하부 요관의 결석 배출에는 효과가 더욱 낮은 것으로 보고됩니다.

 

칼슘통로 차단제의 경우 상대적으로 혈압 저하 효과가 큰 만큼 주의가 필요합니다.

 

포스포디에스터라제-5 억제제(phosphodiesterase type 5 inhibitor)인 타다라필(tadalafil)도 결석의 자연 배출률을 높이고 통증을 경감시키는 것으로 알려져 있습니다.

 

다양한 치료 가이드라인에서 요관 결석의 자연 배출 유도 목적으로 알파차단제를 최우선적으로 권고합니다.

 

약물을 이용한 배출 촉진 요법과 정중 감염, 불응성 통증, 신장 기능 악화 등의 합병증 발생 시에는 보다 적극적인 치료로의 전환이 필요합니다.

 

 

◈ 약물을 이용한 용해 요법

 

결석의 성분에 따라 용해 약물 투여를 통한 결석 제거를 기대해 볼 수 있습니다.

 

용해 요법은 적극적인 치료 이후 잔석을 제거하기 위한 보조요법으로도 사용될 수 있으나, 침습적인 치료에 적합하지 않은 환자들에서 1차적인 치료로도 활용됩니다.

 

약물 투여 경로에 따라 경구용 약물을 이용하는 방법과 경피적으로 직접 신우 내로 약물을 투여하는 방법으로 나누어집니다.

 

경피화학용해술의 효과를 높이기 위해 체외충격파 쇄석술을 병행하는 방법도 고려해 볼 수 있습니다.

 

 

1) 경구화학용해술(oral chemolysis)

나트륨(sodium)이나 요산암모늄(ammonium urate)을 함유하지 않는 요산으로 구성된 결석은 경구화학용해술이 효과적입니다.

 

결석의 대부분(80% 이상)은 칼슘옥살산(calcium oxalate) 성분으로 구성되며, 10%의 신장 결석이 요산석으로 보고되고 있습니다.

 

최근 국내에서는 식이 및 생활 습관의 변화로 요산석의 비율이 증가되고 있는 추세입니다.

 

요산석을 확진하기 위해서는 결석에 대한 성분 분석이 필요하나, 결석 치료력이 있다면 이전 결석 분석 결과를 토대로 유추해 볼 수 있습니다.

 

요산석은 비조영증강 컴퓨터 단층촬영(CT)에서 결석의 밀도(hounsfield unit, HU)가 낮고, 단순요로촬영에서는 방사선 투과성이며, 소변 pH가 산성인 특징을 활용하여 짐작할 수 있습니다.

 

경구용 약물로는 알칼리 구연산(alkaline citrate)과 중탄산염 나트륨(sodium bicarbonate) 등이 사용됩니다. 해당 약물들은 소변을 알칼리화 시키므로 주로 요산석의 치료에 사용해 볼 수 있습니다.

 

소변 pH가 높을수록 요산석의 용해에 있어서는 효과적이지만, 과도한 알칼리화는 인산칼슘석(calcium phosphate stone)의 형성을 유도할 수 있으므로 7.0~7.2 사이로 조절하는 것을 목표로 합니다.

 

알칼리 구연산으로 주로 구연산칼륨(potassium citrate)이 사용되며 이는 소변 내 구연산을 증가시킵니다. 구연산은 칼슘과 복합체를 형성해 칼슘염의 요로포화를 감소시켜 결석 침전을 억제하는 효과가 있습니다.

 

치료 효과를 확인하기 위해서 딥스틱 검사를 이용한 소변 pH의 확인이 도움이 되며, 검체로는 아침 소변이 적합합니다.

 

 

Tsaturyan 등의 연구에서는 경구화학용해술을 이용한 요로 결석 치료에 있어 3개월째 완전관해율이 61%, 부분 관해율이 14%이었으며, 25%에서는 용해되지 않는 것으로 보고한 바 있습니다.

 

하지만 투약 기간에 대한 명확한 기준은 없습니다. 치료 반응에 있어 차이를 보이는 이유는 결석 성분의 이질 성이 원인일 것으로 추정됩니다.

 

구연산칼륨을 사용하는 경우 고칼륨혈증(hyperkalemia)의 위험성이 있음을 인지해야 합니다.

 

해당 약물을 사용하기에 앞서 신장 기능에 평가가 선행되어야 하며 사용 이후 주기적으로 혈중 칼륨에 대한 모니터링이 필요합니다.

 

 

2) 경피화학용해술(percutaneous irrigation chemolysis)

경구 약제에 비해 빠른 효과를 위해 감염석이나 요산석 등의 치료에서 경피화학용해술을 사용해 볼 수 있습니다.

 

하지만 최근 사용 빈도는 매우 드뭅니다. 감염석인 스트루바이트(struvite) 결석의 용해를 위해서는 pH 3.5~4의 10% 헤미아시드린(hemiacidrine) 용액인 Suby G 용액(Suby’s G solution)이 효과가 있습니다.

 

하지만 경피화학용해술은 혈관외유출 (extravasation)에 의한 부작용이 발생할 수 있으므로 주의가 필요합니다.

 

신우로 투여된 용액이 원활히 배출되지 않아 신우 내 압력이 증가될 경우 혈관외유출의 위험성이 증가할 수 있으므로 동측에 경피적 신루를 이중으로 설치하는 방법이 권장됩니다.

 

 

해당 치료 기간 동안 요관스텐트를 유지하는 것도 도움이 됩니다. Suby G 용액의 경우 마그네슘을 함유하고 있어 혈관외유출 시 고마그네슘혈증에 의한 심혈관계 부작용이 발생할 수 있습니다.

 

이에 마그네슘을 포함한 전해질 및 신장 기능에 대한 혈액검사를 주기적으로 모니터링해야 합니다.

 

요산석의 경우에는 경구화학용해술이 1차 치료에 해당하나 소변의 알칼리화를 위해 0.3 또는 0.6 mol/L의 THAM (tris[hydroxymethyl]aminomethane) 용액을 경피적으로 사용해 볼 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_김형준, 요로결석의 비수술적 치료, 대한의사협회지, 2020, 63(11): 669~671p