신장 결석의 치료방법 3_체외충격파 쇄석술(1)

◈ 체외충격파 쇄석술(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL)

 

체외충격파 쇄석술은 1980년대 초에 도입된 이래 신장 결석과 요관 결석의 치료에 있어 효과적이면서도 안전한 방법으로 활용되어 왔습니다.

 

체외에서 발생시킨 고밀도의 음향 펄스를 반사 장치를 통해 표적 위치로 집중시켜 타 장기에 가해지는 부수적인 위험을 최소화하면서 결석을 분쇄하는 방식입니다.

 

다양한 기계적, 물리적 원리 중 공동현상 (cavitation)이 가장 핵심적인 분쇄 원리로, 크기나 위치와 관계없이 대부분의 결석의 치료에 있어 1차적인 방법으로 활용되고 있습니다. 

 

그러나 최근 내시경적 수술의 발달로 상대적으로 크기가 매우 큰 결석의 치료나 해부학적 변이가 동반된 결석의 치료에 있어서의 사용은 다소 감소되었습니다.

 

 

하지만 여전히 전체 결석 치료의 큰 부분을 차지하고 있으며, 국내에서는 70% 이상의 요로 결석 치료가 체외충격파 쇄석술로 시행되고 있습니다.

 

체외충격파 쇄석술의 장점은 진정이나 마취 없이 진행이 가능하므로 외래 기반의 치료가 용이하다는 것입니다.

 

요관 결석의 경우, <10mm의 결석은 체외충격파 쇄석술로 86%의 배출을 기대할 수 있습니다.

 

 

결석의 위치에 따라서도 치료 효과가 다릅니다. 하부 요관 결석은 체외충격파 쇄석술로 58~67%의 결석 제거율을 보여 65~81%의 결석 제거율을 보이는 상부 요관 결석에 비해 효과가 떨어집니다.

 

신장 결석의 경우 2cm 이하에서는 91%의 성공률을 보이고, 2~3cm 결석에서도 50~70%까지도 성공률이 보고된 바 있습니다.

 

 

하지만 크기가 큰 결석일수록 여러 세션의 치료가 필요할 수 있고 추가적인 수술로 이어질 가능성이 높은 만큼 주로 2 cm 이하의 신장 결석에서 1차 치료로 권장됩니다.

 

하부 신배에 있는 10mm 이하의 결석은 충격파 쇄석술로 요관 내시경 하신결석제거술에 비해 낮은 합병증을 보이면서도 유사한 결석 제거율을 보이나, 10mm 이상에서는 성공률이 20~29%로 낮아 1차 치료로 권장되지 않습니다.

 

 

◈ 체외충격파 쇄석술의 적응증과 금기증

 

1) 적응증

결석 치료에 있어 체외충격파 쇄석술의 명확한 적응증은 존재하지 않지만, 체외충격파 쇄석술의 성공률을 높이고 합병증을 최소화하기 위해서는 무엇보다 이 시술에 적합한 환자를 대상으로 하는 것이 중요합니다. 

 

결석의 크기, 위치, 밀도 등의 결석 요인은 가장 보편적으로 사용되는 치료방법의 결정인자입니다. 하지만 요로계의 구조적 요인, 그리고 환자의 임상적 요인 등도 충분히 고려되어야 합니다.

 

이러한 정보를 토대로 체외충격파 쇄석술에 따른 쇄석 정도, 반복적인 시술, 그리고 다른 추가적인 치료의 필요성 등을 예측해 볼 수 있습니다.

 

대부분의 결석 치료 지침에 따르면 최대 직경이 2cm 이하인 결석에서 1차적으로 체외충격파 쇄석술의 사용을 권고하지만, 일부 문헌에서는 결석이 단단하지 않다면 최대 3cm까지도 시도해 볼 수 있다고 했습니다.

 

단, 이 경우 여러 차수에 걸쳐 시술이 진행될 수 있다는 점과 시술 후 4~7%에서 결석로(steinstrasse)의 발생 가능성에 대해 환자에게 사전 설명이 필요합니다.

 

 

결석의 크기가 커서 반복적인 세션이 예상되거나, 수신증이 있는 경우, 또는 통증이 있는 경우 체외충격파 쇄석술 전에 요관스텐트를 삽입하는 경우들이 있습니다.

 

충격파 쇄석술 전 요관스텐트의 삽입은 결석로 예방에는 도움되지만, 이를 통한 결석 제거율의 향상을 기대하기는 어렵습니다.

 

일부 연구에서는 오히려 시술 시 요관스텐트의 존재로 인해 결석 조각의 배출이 어려울 수 있다고 보고했습니다.

 

하지만 요관스텐트 삽입으로 여러 합병증들을 예방할 수 있다는 점은 분명하므로, 선택적인 환자들에게는 요관스텐트를 권고할 수 있습니다.

 

 

2) 금기증

임신 또는 교정되지 않은 혈액응고장애는 체외충격파 쇄석술의 절대적 금기증에 해당됩니다. 또한 조절되지 않는 요로감염이 동반된 경우에는 이에 대한 치료가 선행되어야 합니다.

 

요로결석과 인접하는 위치에 대동맥류, 신장동맥류가 존재하는 경우, 체외충격파 쇄석술에 따른 동맥류 파열이 발생할 수 있어 시행해서는 안됩니다.

 

심한 척추측만증에서처럼 자세 확보가 어려운 경우도 체외충격파 쇄석이 용이하지 않을 수 있습니다.

 

하지만 이러한 환자는 오히려 호흡기적인 문제 때문에 수술 시 마취의 위험성이 높을 수 있으므로, 충격파가 결석에 전달될 수 있는 자세를 최대한 확보하여 비수술적으로 치료하려는 노력이 필요합니다.

 

 

고혈압 등의 심혈관계 질환, 조절되지 않는 당뇨, 신부전과 충격파 쇄석술에 따른 합병증의 상관관계는 명확하지 않습니다.

 

체외충격파 쇄석술은 잘게 부서진 결석 조각을 수동적으로 자연 배출시키는 방법인 만큼 요로계의 해부학적 특성의 영향을 받게 됩니다.

 

신우이행부 협착, 신배게실내 결석, 요관 협착 등의 비정상적인 해부학적 특징이 동반된 경우는 능동적인 배출이 가능한 적극적인 수술적 치료방법이 권장됩니다.

 

같은 맥락에서 하부신배 결석의 경우도 분쇄된 결석 조각의 배출이 신장 내 다른 위치의 결석에 비해 불리할 수 있습니다.

 

이러한 치료 성적의 차이는 결석 위치에 따른 충격파 쇄석술의 분쇄 효능의 차이가 아닌 결석 조각의 원활하지 않은 배출이 결석 재발의 원인으로 작용하기 때문입니다.

 

하부 신배 결석의 제거율은 25~85%로 알려져 있습니다. 신하극에 위치한 결석의 경우, 크기가 15mm를 초과하면 치료 결과가 낮을 수 있어 일반적으로 체외충격파 쇄석술을 권하지 않습니다.

 

일부에서는 10mm로 제한할 것을 권하기도 합니다.

 

 

*참고:

1)논문_김형준, 요로결석의 비수술적 치료, 대한의사협회지, 2020, 63(11): 671~672p