신장 결석의 치료방법 3_체외충격파 쇄석술(2)

◈ 체외충격파 쇄석술의 합병증

 

일반적으로 체외충격파 쇄석술은 수술에 비해 합병증이 적고 정도도 미약합니다.

 

충격파 쇄석술 시술 과정에는 심장박동 장애 증상이 11~59%에서 보고되고 있습니다. 시술 직후 신성 산통이 2~4%까지 보고되고 있으며, 매우 드물게 신장 혈종에 의한 심한 통증이나 패혈증이 발생할 수 있습니다.

 

<체외충격파쇄석기 / *출처: 강남차병원>

 

시술 후 4~7%에서 결석로 형성에 의한 추가적인 시술이나 수술이 필요할 수 있습니다.

 

증상을 동반한 혈종이 가장 심한 형태의 합병증 중 하나이나, 1% 미만에서 보고되고 있습니다. 무증상 혈종은 4~19%까지 보고되나 대부분 자연 회복됩니다.

 

장기 합병증으로는 잔석에 의한 재성장이 21~59%까지 보고되고 있어 시술 후 주기적인 모니터링이 필요합니다.

 

 

◈ 체외충격파 쇄석술의 성공률 향상을 위한 고려사항

 

체외충격파 쇄석술의 활용이 감소한 데에는 연성 요관 내시경, 레이저 등의 쇄석 기술 등 의료기술의 발전도 큰 부분을 차지합니다. 

 

*연성 요관 내시경: 매우 가늘고 부드럽게 휘어져 상처가 남지 않고 조직 손상도 최소화할 수 있는 내시경으로, 이 내시경으로 결석을 직접 보면서 결석을 제거할 수 있습니다. 

 

하지만, 동시에 체외충격파 쇄석술을 보다 효율적이면서도 안전하게 사용할 수 있는 방법에 대한 시술자의 연구나 교육 부족 또한 원인으로 볼 수 있습니다.

 

체외충격파의 원리를 정확히 이해하고 장점을 극대화한다면 침습도가 낮으면서도 결석 제거율이 높은 치료 수단으로 널리 활용될 수 있을 것입니다.

 

 

1) 결석의 밀도

비조영증강 컴퓨터 단층촬영(CT)은 신장 결석을 정확하게 진단할 수 있는 표준 영상검사입니다.

 

이를 통해 결석의 위치와  크기 등의 기본 정보 외에도 결석의 밀도(hounsfield unit, HU) 정보를 활용하여 결석의 성분을 간접적으로 예측할 수 있습니다.

 

이는 충격파 쇄석술 후 결석의 파쇄 정도, 반복적인 세션의 필요성을 예측하고 시술 전 예방 조치의 필요성이나 쇄석 시 적절한 충격파의 세기를 가늠하는데 유용하게 활용될 수 있습니다.

 

 

여러 기존 연구들에서 1,000 HU 이하의 결석은 1,000 HU 이상인 경우에 비해 상대적으로 파쇄가 잘 되어 충격파 쇄석술의 성공률이 높다는 결과를 보고했습니다.

 

따라서 1,000 HU 이상의 결석에서 체외충격파 쇄석을 계획할 경우에는 반복적인 세션 및 추가적인 수술이 필 요할 수 있음을 인지하고 환자와 치료 계획을 논의할 필요가 있습니다.

 

국내 연구에서는 결석을 구성하는 성분이 다양할수록 체외충격파 쇄석술의 치료 효과가 떨어지는 것으로 보고되었습니다.

 

결석의 밀도는 일반적으로 HU의 중앙값을 기준으로 판단하지만, 결석 구성 성분의 다양성은 HU의 표준편차를 이용하여 계산되는 결석 이질성 지표(stone heterogeneity index)를 이용합니다

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2) 피부-결석 간 거리

컴퓨터 단층촬영에서 측정한 피부-결석 간 거리(stone to-skin distance)를 이용하여 충격파 쇄석술의 성공률을 예측할 수 있습니다.

 

피부-결석 간 거리는 결석 중앙에서부터 0°, 45°, 90° 각도로 피부까지의 거리로 측정하며, 10cm 이하인 경우 파쇄 성공률이 유의하게 높은 것으로 보고됩니다.

 

결국 피부-결석 거리가 10 cm 이상이면 치료 성공률이 상대적으로 낮을 수 있으므로 충격파의 에너지를 상대적으로 높이거나 반복적인 치료 세션이 요구될 수 있습니다.

 

 

상대적으로 낮은 치료 효과에 대해 환자와 상의가 필요하고 1차적으로 수술적인 치료법을 권하는 것도 고려해야 합니다.

 

동일한 이유에서 비만도가 높은 환자에서는 체외충격파 쇄석술의 효과가 떨어질 수 있으므로 경요도 내시경술을 우선적으로 고려하는 것이 권고됩니다. 

 

 

3) 결합의 최적화

성공적인 충격파 쇄석술을 위해서는 충격파 에너지가 결석에 전달되는 과정에서 소멸되지 않아야 합니다.

 

초창기의 쇄석기는 충격파 에너지가 환자에게 전달되는 과정에서 소멸되지 않도록 수조를 이용한 결합 방식을 사용했습니다.

 

하지만 최근 사용하는 쇄석기들은 사용 편의성을 위해 물쿠션(water cushion)을 이용한 건식 결합 방식을 사용합니다.

 

충격파 헤드(therapy head)와 피부 사이에 결합이 적절할지 않을 경우 충격파의 에너지가 소실되어 결석 분쇄 효과가 떨어집니다.

 

결합의 최적화를 위해서는 초음파 젤과 같은 결합 매질 (coupling media)을 적절하게 사용해야 합니다.

 

이상적인 결합을 위해서는

 

첫째, 충격파 헤드에 결합 매질을 도포할 때 기포가 생기지 않도록 주의해야 합니다.

 

매우 적은 양의 기포만으로도 충격파 에너지가 결석에까지 도달하는 과정에 약화되거나 소멸될 수 있기 때문입니다.

 

 

가능한 낮은 점도의 매질을 사용 것이 좋고 매질에 기포가 발생하지 않도록 용기를 흔들지 않아야 합니다.

 

 

둘째, 매질을 환자보다는 헤드 쪽에 우선적으로 충분히 넓게 도포하는 것이 좋습니다.

 

셋째, 쇄석 과정 중 환자의 움직임에 따라 발생할 수 있는 탈결합(decoupling)을 주의해야 합니다.

 

 

4) 환자 자세

결석을 조준할 때 충격파의 경로로 골격 구조가 있을 경우 전달되는 에너지의 양이 감소될 수 있습니다. 등쪽 방향에서 충격파를 전달할 때에는 척추뼈의 횡돌기, 갈비뼈, 골반뼈가 충격파 전달을 방해하게 됩니다.

 

천장뼈나 척추뼈와 골반뼈의 가장자리 사이에 결석이 위치한다면, 쇄석기 종류와 상관없이 충격파 에너지의 상당량이 골격 구조에 의해 손실됩니다.

 

이러한 경우 환자의 자세를 조절하더라도 가급적이면 등쪽 방향에서 충격파를 전달하는 것이 좋습니다. 환자의 자세를 조절했음에도 조준이 여의치 않을 경우, 복부 방향에서의 접근을 고려합니다.

 

중부나 하부 요관 결석의 경우에도 이와 같이 접근하는 것이 보다 효과적입니다. 누운 자세에서의 둔근을 통한 충격파 전달이 효율적이라고 보고한 연구도 있습니다.

 

복부 방향에서 충격파를 전달하는 경우 장 내 가스가 걸림돌이 될 수 있습니다.

 

충격파의 경로에 다량의 가스가 존재할 경우 충격파 에너지의 대부분이 소멸될 뿐 아니라 장 손상의 위험성이 있기 때문에 시술을 중단 또는 미룰 것을 권합니다.

 

 

5) 충격파 에너지의 효율적 전달

▷충격파 에너지의 단계적 증량

낮은 에너지의 충격파로 시작하여 단계적으로 에너지를 증량하는 램핑 기법(ramping)은 매우 효과적이면서 신우나 상부 요관의 출혈과 조직 손상을 줄일 수 있어 안전한 방법입니다.

 

램핑 기법을 적용할 경우, 환자가 통증에 서서히 적응할 수 있게 하여 시술 중 움직임을 최소화할 수 있습니다.

 

또한 초반부터 높은 에너지를 사용하거나 에너지를 급격하게 올리는 방법에 비해 효율적인 파쇄가 가능합니다.

 

이는 결석의 성분에 따라 파쇄가 일어나는 에너지의 역치가 다르며 충격파의 에너지가 상대적으로 낮을 경우 결석을 보다 작은 조각으로 파쇄시킬 수 있기 때문입니다.

 

낮은 에너지로도 파쇄가 저명해 보인다면, 에너지를 굳이 증량시킬 필요가 없습니다.

 

마지막으로, 낮은 에너지로 치료 시작 후 휴지기를 가지면 주변 조직의 혈관 수축을 유도하여 신장 손상이나 출혈을 줄일 수 있습니다. 

 

 

▷충격파 횟수

충격파의 총 횟수와 에너지가 과도할 경우 신장을 포함한 주변 조직들이 손상될 수 있기 때문에, 일정한 수준을 넘기지 않는 것이 중요합니다.

 

총 충격파 횟수는 2,000~4,000 사이가 적절하며, 결석의 밀도, 환자의 신체 특성 등을 감안하여 횟수를 조정합니다.

 

 

치료 중 결석의 파쇄 정도를 주기적으로 관찰하며 충분히 파쇄된 것으로 판단될 경우 조기 치료 종료도 고려해야 합니다.

 

고혈압, 심혈관계 질환, 당뇨, 신장 기능 저하 등의 위험 요인이 있는 환자들의 경우, 충격파 횟수와 에너지를 낮추어 진행하는 것이 보다 안전합니다.

 

 

▷충격파 빈도

일반적으로 충격파 빈도가 낮을 때 파쇄 효율이 높은 것으로 알려져 있습니다.

 

1cm 이상의 신우 결석을 대상으로 한 연구에서 60~90회/분(1.0~1.5 Hz)이 120회/분(2Hz)에 비해 더욱 효율적인 것으로 보고되었습니다.

 

출혈 위험도가 높거나 소아인 경우에는 60Hz로 시행하는 것을 권합니다.

 

 

6) 합병증의 예방 및 치료

충격파 쇄석술 전 예방적 항생제의 사용은 권장되지 않으나, 시술 전 감염이 의심되는 상황에서는 요로 감염에 대한 조절 후 시술하는 것이 바람직합니다.

 

추가 치료로 요관스텐트가 예상되는 경우 및 세균 집락의 증가가 있는 경우 예방적 항생제 사용을 권유하고 있습니다.

 

시술 자체에 의해서나 파쇄된 결석이 배출되는 과정에 유발되는 통증은 비스테로이드 소염제, 알파차단제 등의 약물을 이용하여 조절을 하게 됩니다.

 

 

하지만 이러한 약물을 이용한 대증치료에도 효과가 없을 경우에는 예정된 시점보다 일찍 영상검사를 시행하여 결석로 등의 합병증 발생 여부를 확인하고, 필요에 따라서는 요관스텐트나 경피적 신루를 설치해야 할 수 있습니다.

 

*경피적 신루 설치술: 몸 밖에서 가느다란 카테터를 삽입해 신우에서 직접 소변을 제거하는 시술로, 작은 절개를 통해 가는 관을 삽입합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_김형준, 요로결석의 비수술적 치료, 대한의사협회지, 2020, 63(11): 673~674p