신장 결석의 치료방법 5_경요도 결석 제거술

◈ 경요도 결석 제거술(요도경유요관 결석 제거술, transurethral lithotripsy)

 

요관경을 이용한 결석 제거술은 요관에 끼어서 배출되지 않는 결석을 제거하는 방법입니다.

 

작은 내시경을 요도와 방광을 통해 요관에 넣은 후 내시경에 장착된 기구를 이용해서 결석을 집어내 제거합니다.

 

최근에는 이 내시경의 끝에 초음파나 레이저를 장착하여 결석을 일부 부서뜨린 후 제거하는 방법이 함께 사용되기도 합니다.

 

경요도 결석 제거술은 요도 결석부터, 방광, 요관 및 신장 결석에 이르기까지 모든 부위의 결석에 시행 가능한 수술법입니다.

 

 

결석의 위치에 따라 요도 및 방광 결석은 방광경으로, 요관 결석은 경성 또는 연성 요관신장경으로, 신장 결석은 연성 요관신장경을 이용해서 수술이 가능합니다.

 

경요도 결석 제거술의 장점은 체외충격파 쇄석술에 비하여 결석 제거율이 높다는 점과 다른 수술법과 달리 척추마취 또는 국소마취로도 가능하다는 점입니다.

 

그리고 요도를 통해 접근이 가능하므로 절개창이 필요하지 않습니다. 

 

단점으로는 체외충격파 쇄석술과 비교하여 대부분의 경우 마취 및 입원이 필요하고 체내로 내시경을 삽입하는 과정이 필요하여 보다 침습적이라는 점입니다. 

 

그리고 체내에서 파쇄된 결석 조각이 요관 및 요도를 통하여 배출되어야 하므로 결석의 크기가 너무 큰 경우 결석 제거율이 감소할 수 있습니다.

 

또한, 시술 과정에서 요도나 방광, 요관의 손상 등과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. 

 

 

1) 방광 결석

방광 결석의 경우 특별히 경요도 결석 제거술을 시행하는 것에 대한 제한은 없습니다. 

 

그러나 결석의 크기가 너무 커서 수술시간이 과도하게 길어질 우려가 있거나 한 번의 수술로 완전히 제거가 어렵다고 판단되는 경우에는 개복수술을 시행하는 것이 권장됩니다.

 

방광 결석 파쇄를 위한 경요도 결석 제거술의 경우 통상적으로 20~26Fr 구경의 방광경을 사용하게 되는데, 무리한 조작이나 장시간의 수술은 요도 협착의 발생 위험이 증가할 수 있으므로 피하는 것이 좋습니다.

 

 

방광 결석은 대부분 배뇨장애에 의한 방광 내 요정체나 이물질 등으로 인하여 발생합니다.

 

남성 환자의 경우 전립샘 비대로 인한 배뇨장애가 동반된 경우 요도경유 쇄석 시행 시 전립샘 절제를 같이 시행하는 것이 향후 환자의 배뇨증상 완화 및 결석의 재발률을 감소시킬 수 있습니다. 

 

그러므로 결석 제거 및 전립샘 절제를 동시에 시행하는 것이 추천됩니다. 

 

 

2) 요관 결석

요관 결석의 경우도 결석의 크기나 위치에 따른 경요도 결석 제거술의 제한은 없으나, 조절되지 않은 요로 감염이나 요관 신장경의 진입이 어려운 요관 협착이 있을 때는 시행하지 않는 것이 좋습니다.

 

 

결석의 위치나 환자의 요로계의 해부학적 상태에 따라서 경성 또는 연성 요관신장경으로 수술을 시행합니다. 

 

경성 요관신장경이 비교적 조작이 쉽고, 내부의 채널의 직경이 커서 좀 더 다양한 수술기구를 사용할 수 있으며 수술 중 관류가 용이해서 경성 요관신장경으로 접근이 가능한 경우에서는 좀 더 선호되는 편입니다. 

 

경성 요관신장경은 방광경에 비해 길이는 길고, 구경은 약 1/3에서 1/4(성인에서 통상적으로 내시경 말단부의 구경이 7~9.5Fr 사용) 정도로 작습니다.

 

 

최소 직경이 4.5Fr까지 있어서 소아에서도 적용이 가능합니다.

 

그러나 전립샘 비대로 인한 방광경부의 해부학적 변화가 있는 환자나 요관의 방향이 일직선으로 되어 있지 않은 환자는 하부 요관의 상방으로는 경성 요관신장경으로 접근이 어려운 경우도 있습니다.

 

이러한 경우에는 연성 요관신장경을 이용해 수술을 시행할 수 있습니다.

 

요관신장경을 이용한 수술 시 결석의 파쇄를 위해 다양한 체내 쇄석기를 사용할 수 있는데, 초음파, 전기수압 충격파, 기압 쇄석기 및 홀뮴레이저가 있습니다.

 

경성 요관신장경에서는 모든 종류의 쇄석기가 사용 가능하나, 연성 요관신장경에서는 전기수압 충격파 쇄석기와 홀뮴레이저만 사용이 가능합니다.

 

초음파 쇄석기는 결석의 파쇄와 결석 조각의 흡입을 동시에 할 수 있고, 주변 조직의 손상이 거의 없는 장점이 있습니다.

 

그러나, 기구의 구경이 다른 쇄석기에 비하여 굵고 막대형으로 되어 있어 내부 채널의 직경이 큰 경성 요관신장경에서만 사용이 가능합니다.

 

전기수압 충격파 쇄석기는 수중 전기 방전을 이용해 결석을 파쇄하고 가격이 저렴한 장점이 있지만, 주변 조직까지 에너지의 전달이 이루어져 요관 천공 등 주위 조직 손상의 위험이 높아 최근에는 잘 사용되지 않습니다.

 

기압 쇄석기는 착암효과(jack hammer effect)를 이용해 결석을 파쇄하는 방법입니다. 

 

 

요관 손상이 적은 장점이 있지만, 연성 요관신장경에서는 사용이 불가능하고, 결석이 요관의 상방 또는 신우 내로 이동할 수 있는 단점이 있습니다.

 

홀뮴레이저는 주변 조직의 손상이 적고 단단한 결석도 효과적으로 파쇄가 가능해 현재 국내에서 가장 많이 사용되고 있는 쇄석 장비입니다.

 

하지만 장비가 상대적으로 고가이고 조작 미숙 시 내시경이 손상될 수 있는 단점이 있습니다.

 

경요도 결석 제거술 후에는 일반적으로 요관 부종 및 요관 내 발생한 혈괴 또는 파쇄된 결석 조각 등으로 인하여 요관 폐색이 발생할 수 있고, 요관 점막 손상으로 인한 요 누출이 일어날 수 있습니다. 

 

이를 방지하기 위하여 요관스텐트를 삽입합니다. 

 

요관스텐트는 대개 수술 후 약 1~2주간 유치 후 제거하는데, 요관스텐트 유치기간 동안 방광 자극 증상 및 통증이 빈번히 발생하고, 요관스텐트 제거 시 방광경을 시행해야 하는 등 환자에게 불편함을 야기할 수 있습니다. 

 

최근에는 요관 손상이 없고 수술시간이 짧은 경우 요관스텐트를 삽입하지 않는 경우도 있습니다.

 

 

3) 신장 결석(신결석)

크기가 작고 무증상의 신장 결석은 적극적인 치료가 권유되고 있지 않습니다. 

 

그러나 결석의 크기가 증가하는 경우, 통증이나 혈뇨 등의 증상이 동반된 경우, 진단 당시 결석의 크기가 1cm 이상으로 큰 경우는 적극적 치료를 시행하는 것이 권유되고 있습니다.

 

 

아직까지 2cm 미만의 신장 결석에 대해서는 체외충격파 쇄석술이 1차 치료로 고려되나, 결석이 단단하거나 신장 하극에 있는 경우 등에서는 수술적 치료가 추천됩니다.

 

이때 표준 치료로 시행할 수 있는 수술법이 연성 요관신장경을 이용한 경요도 결석 제거술입니다.

 

특히 교정되지 않은 출혈성 소인이 있거나 항응고제를 복용 중인 환자에서는 체외충격파 쇄석술이나 경피적 신장 결석제거술(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)이 추천되지 않습니다. 

 

경요도 결석 제거술은 수술 중 출혈의 위험이 낮아서 이러한 경우에도 비교적 안전하게 시행될 수 있습니다.

 

연성 요관신장경은 직경이 3.5~9.9Fr까지 다양하며, 능동적/수동적 굴곡이 가능하여 요관을 부드럽게 통과하여 집뇨계까지 쉽게 도달할 수 있습니다. 

 

최근의 내시경 장비는 상하 각각 270°까지 능동적 굴곡이 가능하여 대부분의 신배에 큰 어려움 없이 접근할 수 있습니다.

 

이러한 경요도 결석 제거술을 이용해 신장 결석뿐만 아니라 신장 게실 내 결석도 대부분 치료가 가능합니다.

 

그러나, 경요도 결석 제거술 시 관류액이 적절히 배액 되지 않으면 신장 내 압력이 과도하게 증가되어 여러 가지 합병증을 야기할 수 있으므로, 관류액의 압력이 너무 높게 유지되지 않도록 주의해야 합니다.

 

이처럼 수술 중 신장 내압이 과도하게 증가되는 것을 방지하기 위하여 관류액이 적절히 배액 되고, 내시경의 요관 내 이동에 따른 요관 점막 손상을 예방하기 위하여 시술 전 요관 내 요관접근외피(ureteral access sheath)를 삽입해 수술을 시행하는 경우가 많습니다.

 

 

신장 내압 증가와 더불어 수술 시간의 증가 또한 수술 후 요로 감염과 같은 합병증의 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있습니다.

 

아직까지 경요도 결석 제거술에 대한 절대적인 결석의 크기 제한은 정해져 있지 않습니다.

 

그러나 이러한 합병증 발생 가능성과 수술의 효용성 등을 고려하여 약 2~3 cm 미만의 결석에서 경요도 신장 결석 제거술을 시행하는 것이 권유됩니다.

 

 

*참고:

1)논문_김범수, 요로결석의 수술적 치료, 대한의사협회지, 2020, 63(11): 678~680p