녹내장의 치료방법 2_레이저 치료/수술 치료

◈ 레이저 치료

 

대부분의 경우에는 약물만으로 녹내장의 진행을 막을 수 있지만, 때로는 그렇지 못한 경우도 있습니다. 이러한 경우에는 안압을 낮추는 다른 방법으로서 레이저가 사용되기도 합니다.

 

레이저 치료에는 다양한 종류가 있습니다.

 

주로 폐쇄각 녹내장에서 레이저 치료가 우선적으로 고려되며, 그 외 개방각 녹내장에서도 일부 적용될 수 있습니다.

 

1) 레이저 홍채절개술 (Laser iridotomy)

레이저를 이용하여 홍채에 절개창을 만들어 새로운 방수 배출로를 만들어 주는 방식입니다. 약물보다 훨씬 빠르고 효과적으로 안압 조절을 할 수 있습니다.

 

폐쇄각 녹내장 환자의 치료 목적 또는 급성 폐쇄각 녹내장의 위험성이 높은 환자에서 예방 목적으로 시행됩니다.

 

 

2) 레이저 섬유주성형술 (Laser trabeculoplasty)

약물 치료만으로 효과가 충분하지 않거나, 약물 부작용 때문에 약을 사용하기 어려운 경우(예를 들면 임신이나 수유 중인 경우)에 사용할 수 있는 방법입니다. 

 

레이저를 방수가 유출되는 구조인 섬유주에 직접 쏘아서 섬유주로 방수가 더 잘 나가게 만들어줄 수는 방법입니다. 

 

치료하는 레이저에 따라 크게 아르곤 레이저 섬유주성형술과 선택적 레이저 섬유주성형술 두 가지의 종류가 있습니다.

 

레이저 섬유주성형술은 개방각 녹내장에서 약물 치료를 대신하여 1차 치료 목적으로 이용되기도 하며, 약물치료와 병행되어 사용되기도 합니다.

 

 

▷선택적 레이저 섬유주성형술(Selective Laser Trabeculoplasty·SLT)

선택적 레이저 섬유주성형술은 방수 유출에 장애를 유발하는 섬유주의 특정 세포만을 레이저로 자극해 안압을 떨어뜨리는 치료법입니다.

 

눈 속에는 투명한 액체인 방수가 흘러가면서 영양분을 공급합니다. 방수는 눈 속 여기저기를 흘러가다가 섬유주라는 곳으로 배출됩니다.

 

섬유주는 방수가 외부로 빠져나가는 통로로 여기에 이상이 생기면 안압 조절이 어려워집니다. 
 
선택적 레이저 섬유주성형술은 한 번 하면 1~3년까지 안압 하강 효과가 유지되며, 주변 다른 세포에 손상을 주지 않아 반복 시술이 가능한 것이 특징입니다.

 

 

건강보험의 적용으로 경제적인 데다 약물 치료에 따른 불편함을 덜 수 있습니다.

 

실제로 2019년 발표된 대규모 연구결과에 따르면 녹내장(개방각) 및 고안압증 환자에게 첫 치료로 SLT(선택적 레이저 섬유주성형술) 레이저를 시행한 후 3년간 관찰한 결과, 약물 치료만큼 안압 하강 효과가 잘 유지되는 것으로 확인됐습니다.

 

다만 모든 녹내장 환자에게 적용할 수 있는 방법은 아니므로 치료를 위해선 전문의 상담과 판단이 필요합니다.   

 

 

3) 레이저 주변홍채성형술 (Laser peripheral iridoplasty)

일부 폐쇄각 녹내장이나 고원홍채증후군(Plateau iris syndrome) 등에서 사용되는 방법입니다. 주변부 홍채에 360도 레이저를 조사하여 전방각의 구조를 변화시키는 원리로 안압을 하강시킵니다.

 

 

4) 섬모체광 응고술 (Cyclophotocoagulation)

방수를 생성하는 섬모체돌기에 레이저 광선을 조사하여 섬모체를 파괴시켜 방수 생성을 억제하는 방법입니다.

 

이것은 안압이 어느 정도로 조절될지 예측하기 어렵고, 여러 합병증을 동반할 수 있어서 녹내장의 1차 치료로는 고려되지 않습니다. 

 

다른 수술적 치료가 여러 번 실패했거나 수술이 금기인 환자에서 보조적인 방법으로만 제한적으로 사용되고 있습니다. 

 

 

◈ 수술 치료 

 

그동안 좋은 녹내장 치료 안약들이 개발되면서 약물치료의 결과가 예전보다 많이 좋아졌습니다. 하지만 여전히 약물만으로는 안압조절이 충분하지 않은 경우들이 있습니다.

 

녹내장 수술 역시 안압을 낮춰줘서 녹내장이 더 나빠지지 않게 하는 것이 목적이며, 녹내장을 좋아지게 하거나 없애는 것은 아닙니다.

녹내장 수술의 기본 원리는 눈 속의 방수를 흰동자(결막) 밑의 공간으로 흘러 나가게 해서 안압을 조절하는 것입니다.

 

수술 종류별로 각자 나름의 장단점이 있어서 각 상황에 맞게 수술 방법을 선택하게 됩니다.

 

<출처: 한국녹내장학회>

1) 섬유주 절제술(Trabeculectomy)

섬유주 절제술은 섬유주를 절제해서 방수가 지하수처럼 흰동자 밑으로 흘러갈 수 있게 길을 만들어 주는 수술로, 현재 가장 널리 사용되는 녹내장 수술방법입니다. 

 

수술 후에는 수술 부위 결막에 여과포 (filtering bleb)라고 하는 물집과 같은 구조가 생겨서 안압을 조절하게 됩니다.

 

 

또한 백내장과 녹내장이 합병되었을 때에는 백내장 수술과 섬유주 절제술이 동시에 시행되기도 합니다.

 

 

2) 방수유출장치 삽입술 (Ahmed valve implantation)

눈의 염증이나 예전에 수술받은 자리의 흉터 등으로 흰동자의 상태가 좋지 않은 경우에는 방수유출장치 삽입술 또는 녹내장 임플란트 수술을 합니다. 

 

섬유주 절제술로 만든 물길이 금방 막혀버릴 수 있어서 물이 지나갈 수 있게 실리콘으로 만들어둔 방수유출장치를 눈 속에 넣는 방법입니다. 

 

이 경우, 빨대처럼 생긴 관을 눈 속에(전방에) 넣고, 거기를 통해 나온 방수가 흰동자 밑으로 흘러가게 하는 얇은 판을 흰동자 밑에 삽입하게 됩니다.

 

삽입된 장치는 전방으로부터 결막하 공간으로 방수를 배출시켜 주게 되며, 장치 안에는 밸브가 내장되어 있어 저안압의 합병증을 최소화할 수 있도록 고안되어 있습니다.

 

이 수술은 섬유주 절제술 후에도 안압 조절이 되지 않거나 신생혈관 녹내장, 포도막염 녹내장 등 섬유주 절제술의 성공률이 낮을 경우에도 시행합니다. 

 

 

3) 비천공 녹내장 여과 수술 (Nonpenetrating glaucoma surgery)

대표적인 방법으로 심부공막 절제술 (deep sclerectomy)과 점탄물질을 이용한 관절개술(viscocanalostomy) 등이 있습니다.

 

고식적인 섬유주 절제술에 비하여 합병증 발생 위험성이 상대적으로 낮아 일부의 경우에서 적용되고 있습니다.

 

 

 

4) 그 외 방법

선천 녹내장의 경우에는 수술이 1차적인 치료 방법이며, 대표적인 수술 방법으로 전방각 절개술과 섬유주 절개술 두 가지가 있습니다.

 

그 외에도 최근에는 수술 시 조직 손상을 최소화할 수 있는 미세절개 녹내장 수술 (microincision glaucoma surgery; MIGS)과 관련된 새로운 수술 장치들이 계속해서 개발되고 있습니다.

 

 

◈ 수술 경과 및 수술 후 관리 

 

백내장 수술이나 시력교정 수술은 특별한 부작용이 없다면 한 번 수술 후에 추가 수술을 하는 경우가 많지 않습니다.

하지만 녹내장 수술은 수술 직후에 안압이 예상보다 너무 높거나 낮은 경우, 추가로 안압을 조정하는 과정이 필요합니다.

또한 수술 후 시간이 흐르면 방수가 지나는 물길이 점점 막히는 경우, 막힌 물길을 뚫어주는 시술(주사침 복원술)이나 새로운 추가 수술이 필요한 경우가 많습니다.

 

피부에 상처가 나면 새로운 살이 돋아나 상처를 메우는 것처럼 녹내장 수술로 만들어 놓은 물길도 흰동자의 새살이 자라나면서 점점 막히기 때문입니다.

 

그러한 과정(섬유화)을 막기 위해서 여러 수술 방법과 약물이 개발되었지만 아직 완전히 조절하기는 어렵습니다.

그렇기 때문에 녹내장 수술은 수술 후 관리가 매우 중요하고, 여러 번 추가 수술을 하더라도 끝까지 포기하지 않는 끈기가 필요합니다.

 

녹내장 수술은 현미경을 들여다보면서 머리카락보다 가느다란 실을 이용해서 물이 지나가는 양을 미세하게 조절해야 하는 매우 정교한 과정으로 이루어져 있습니다.

 

녹내장 수술은 출혈이나 감염의 위험이 높기 때문에, 수술 중이나 후에 안압이 예상보다 너무 내려가거나 출혈이나 감염이 생기면 오히려 수술 전보다 시력이 더 내려갈 수도 있습니다.

이러한 현상은 수술자가 아무리 조심해도 예기치 못하게 생길 수 있는 것들이라 완전히 예방할 수 없습니다.

 

그럼에도 불구하고, 수술 후 별문제 없이 안압 조절이 잘 되어서 실명의 위기를 무사히 넘기는 경우가 그렇지 않은 경우보다 훨씬 많기 때문에 많은 환자들이 기꺼이 녹내장 수술을 받고 있습니다.

 

 

조금이라도 더 안전하고 효과적인 수술 방법을 찾기 위해 전 세계의 많은 안과 의사들이 열심히 연구 중이고, 실제로 수술 결과도 계속 좋아지고 있습니다.

 

따라서 녹내장 수술이 불가피하다고 판단되는 경우, 발생 가능한 합병증을 두려워하기보다는 적극적으로 맞서는 용기가 필요합니다.

 

 

*참고:

1)site_김선영, 녹내장, 안압 하강 효과 지속하는 레이저 치료 있죠, 중앙일보 헬스미디어, 2021

2)site_녹내장은 어떻게 치료하나요?, 한국녹내장학회

3)소자료_녹내장 Fact sheet, 대한안과학회, 2016, 17~18p