녹내장의 치료방법 1_약물치료(1)

◈ 안압 관리의 중요성

 

현재까지 녹내장에서 치료 효과가 입증된 유일한 방법은 안압을 낮추는 것입니다.

 

안압이 높은 녹내장의 경우뿐만 아니라 안압이 정상인 정상안압 녹내장의 경우에 있어서도 추가적으로 안압을 낮추는 것이 녹내장의 진행을 늦출 수 있음이 잘 밝혀져 있습니다.

 

안압을 낮추는 방법에는 크게 약물치료, 레이저 치료 그리고 수술적인 방법이 있습니다.

 

그렇다면 안압을 얼마나 낮추어야 하는가, 즉 목표 안압을 얼마로 정해야 하는지는 환자들마다 다를 수 있습니다.

 

환자의 나이뿐만 아니라 치료 전의 안압이 얼마였는지, 시신경이 손상된 정도는 어느 정도 인지에 따라서 안압을 얼마나 낮추어야 하는지가 결정됩니다.

 

 

또한 치료 중에 있다 하더라도 정기적인 검진을 통하여 시신경 손상이나 시야 결손의 진행이 확인되는 경우에는 안압을 추가적으로 더 낮추도록 해야 합니다.

 

녹내장이라고 해서 모두 같은 질환이 아니고, 그 안에 여러 가지 종류가 있기 때문에 모든 환자에서 치료가 결코 동일할 수 없습니다. 

 

그러므로 개개의 환자에게 적절한 치료를 안과 전문의의 진찰과 검사를 통해 찾아야 합니다.

 

또, 치료를 시작한 이후에도 안압, 시신경 검사, 시야 검사를 정기적으로 하여 치료 효과를 평가하고 그 결과에 따라서 치료를 조정하는 지속적인 노력이 필요합니다.

 

 

◈ 녹내장의 약물 치료 

 

안압은 섬모체에서 방수가 생산되는 양과 안구에서 빠져나가는 방수의 유출 정도, 그리고 상공막정맥압(안구 상공막에 있는 정맥의 압력)에 의해 결정됩니다.

 

안압이 상승되는 원인은 주로 방수 유출의 증가보다는 방수 유출의 비정상적인 감소에 기인합니다.

 

방수의 유출은 크게 전방각에 위치하는 두 가지 경로를 통해 이루어집니다.

 

70% 이상의 방수 유출을 담당하는 주 배출로는 섬유주쉴렘관유출로이며, 나머지 30% 정도는 부 배출로인 포도막공막 유출로가 담당합니다.

 

 

안압 하강 약제는 먼저 방수의 생성을 억제시키는 약제와 방수의 배출을 증가시키는 약제로 크게 나눌 수 있습니다.

 

기존에 개발되어 사용 중인 약제 중 방수의 생성을 억제시키는 약제로는 베타차단제(β-adrenergic antagonist), 알파작동제(α2 adrenergic agonist), 탄산탈수효소억제제(carbonic anhydrase inhibitor)가 있습니다.

 

<출처: 한국녹내장학회>

 

주 배출로의 방수 배출을 증가시키는 기존 약제로는 콜린작동제(cholinomimetics)가 유일한데, 이는 홍채 근육 및 섬모체 근육을 수축시킴으로써 전방각을 개방시켜 안압을 하강시킵니다.

 

부 배출로의 유출을 증가시키는 약제는 프로스타글란딘 제제(prostaglandin analogue) 및 알파작동제가 있습니다.

 

약물은 대부분 안약 형태로서 약제에 따라 하루에 1회 또는 2회 정도 규칙적으로 점안하도록 되어 있습니다.

 

 

1) 프로스타글란딘 제제

라타노프로스트(Xalatan)가 1996년에 미국 식품의약국(FDA)에서 승인된 이후 기존의 베타차단제를 넘어 1차 선택약으로 자리하고 있습니다.

 

현재 시판되어 사용되는 프로스타글란딘 제제는 프로스타글란딘 F2α 유사체로서 라타노프로스트, 트라보프로스트(travoprost), 타플루프로스트(tafluprost), 비마토프로스트(bimatoprost), 우노프로스트(unoprost) 등이 있습니다.

 

이들은 프로스타글란딘 F2α receptor (FP) 수용체에 결합하여, 부 배출로인 포도막공막 유출을 증가시켜 안압을 하강시킵니다.

 

25~35%의 안압 하강을 일으킴으로써 기존의 녹내장 단일 약제 중 가장 강력한 안압 하강 효과를 가집니다. 점안 후 2~4시간 후 작용을 나타내기 시작하여, 8~12시간에 최대 효과를 나타냅니다.

 

1일 1회 사용으로 환자 순응도를 높일 수 있다는 큰 장점이 있습니다.

 

부작용으로는 결막충혈, 이물감, 홍채 색소침착, 눈 주위 색소침착, 눈썹 변화를 동반할 수 있으며, 낭포 황반부종, 헤르페스 각막염의 재발 등이 보고된 바 있습니다.

 

 

2) 베타차단제

점안용 베타차단제(티몰롤, 레보부놀롤, 메티프라놀롤, 카테올롤, 베푸놀롤, 베탁솔롤)는 30년 이상 사용되어 그 임상적 효능 및 안전성이 입증된 약제입니다.

 

특징적으로 섬모체에서의 방수 생성을 억제함으로써 안압을 하강시킵니다.

 

 

베타(β)1 선택적 차단제인 베탁솔롤(betaxolol) 외 모든 베타차단제는 비선택적으로 β1 및 β2 모두를 차단시킵니다.

 

티몰롤이 가장 흔하게 사용되는 베타차단제이며, 20~25% 정도의 안압 하강 효과를 가집니다.

 

▷부작용

부작용으로는 점상각막염, 결막 충혈, 안구 건조, 알러지성 눈꺼풀결막염 등이 있습니다.

 

특히 베타차단제는 전신 흡수 가능성 때문에 심장 질환이나 폐 질환이 동반된 환자, 특히 천식이나, 기관지 수축성 질환, 만성 폐쇄성 질환이 있는 경우 사용이 권고되지 않습니다.

 

그 외 우울감, 피로, 발기부전, 약간의 혈압 감소 등이 있을 수 있습니다.

 

 

3) 탄산탈수효소억제제

탄산탈수효소억제제는 섬모체의 탄산탈수효소를 억제시킴으로써 방수 생성을 줄이는 약제입니다.

 

점안약제에는 도졸라마이드(dorzolamide), 브린졸라마이드(brinzolamide)가 있으며, 경구약제로는 아세타졸라마이드(acetazolamide), 메타졸라마이드(metazolamide)가 있습니다.

 

경구약제는 30~40%의 안압 효과를 가지며 30분 정도 후 작용하기 시작하여 2시간 후 최대 효과를 나타내며, 6~8시간 정도 약효가 지속됩니다.

 

경구약제는 설폰아마이드 알러지 기왕력이나, 신장 및 간 질환 환자 전해질 이상 등이 동반되어 있는 경우는 사용이 권고되지 않습니다.

 

 

특히 스티븐-존슨 증후군(Steven-Johnson syndrome)과 같은 과민반응을 동반할 수 있어 특별히 처방 시 유의해야 합니다.

 

장기 사용 시 혈액 이상, 청각 이상, 대사성 산증, 전해질 이상 등을 유발할 수 있습니다.

 

 

4) 알파작동제

알파작동제는 구심성 섬모체 혈관을 수축시킴으로써, 방수의 생산을 줄이는 한편 부 배출로인 포도막공막 유출로를 통한 방수 유출을 증가시킴으로써 안압을 하강시키는 약제입니다.

 

점안약제로는 브리모니딘(brimonidine), 클로니딘 (clonidine), 아프라클로니딘(apraclonidine)이 있습니다. 가장 많이 사용되는 브리모니딘의 경우 18~25%의 안압 하강 효과를 가집니다.

 

혈액-뇌 장벽을 통과하는 성질 때문에 소아 환자에서 사용이 금기입니다. 

 

▷부작용

부작용으로는 눈꺼풀 후퇴, 알러지 성 눈꺼풀 결막염, 접촉성 피부염 등이 있습니다. 전신적으로 코 및 구강의 건조 증상, 혈압 하강, 서맥, 피로, 졸림 등을 유발할 수 있습니다.

 

 

5) 콜린작동제

콜린작동제는 섬모체 근육을 수축시킴으로써, 주 배출로를 통한 방수 유출의 증가를 통해 안압을 하강시킵니다. 

 

20~25%의 안압 하강 효과를 가지며, 2시간 안에 작용하기 시작하여 적어도 8시간 효과가 지속됩니다. 종류로는 필로카르핀(pilocarpine), 카바콜(carbachol) 등이 있습니다.

 

 

섬모체 근육뿐 아니라 홍채 조임근을 수축시키므로, 축동 및 홍채-렌즈 격막이 전방 이동되어 근시를 유발할 수 있습니다.

 

포도막염 녹내장, 신생혈관 녹내장, 수정체 팽대 녹내장 등에서는 금기이며, 천식, 소화 이상, 서맥, 저혈압 등을 동반한 환자에서도 사용이 권고되지 않습니다.

 

▷부작용

부작용으로는 안구 작열감, 전두통, 야간 시력 감소, 결막 충혈, 망막박리 등을 유발할 수 있습니다.

 

 

6) 고삼투압제제

고삼투압제제는 삼투압을 이용하여 안압을 하강시키는 제제로, 글리세롤, 만니톨 등이 있습니다.

 

만니톨은 정맥 주사하며, 15~30%의 안압 하강 효과를 가집니다. 심부전이나 신부전 환자에게서는 사용이 금기입니다.

 

그 외 오심, 구토, 탈수, 소변량 증가, 전해질 이상, 대사성 산증, 입마름, 두통, 저혈압 등의 합병증을 동반할 수 있습니다.

 

 

*참고: 

1)논문_최진아, 녹내장의 최신 치료 안약, 대한의사협회지, 2019;62(9), 498~499p

2)소자료_녹내장 Fact sheet, 대한안과학회, 2016, 17p