백내장 수술 시 주의가 필요한 경우(2)

◈ 갈색 핵백내장 환자

 

갈색 핵백내장(dense, brunescent cataract)은 핵백내장이 심해진 단계로, 수청체 핵의 색깔이 진한 갈색 혹은 검은색으로 나타나는 백내장을 의미합니다.

 

갈색 핵백내장의 수술은 일반 백내장의 수술에 비해 수술이 어렵고, 시간이 오래 걸릴 수 있습니다.

 

또한 후낭파열, 각막이나 홍채의 물리적 부상(온도에 의한 것 포함)과 같은 합병증이 발생할 가능성이 높으므로 주의해야 합니다.

 

 

◈ 고도원시 및 소안구증 환자

 

원시는 눈의 굴절 이상 가운데 한 종류로, 먼 곳은 잘 보이는데 가까운 곳이 잘 보이지 않는 현상입니다. 이는 망막에 맺혀야 할 상이 안구의 뒤쪽에 맺히면서 발생합니다.

 

 

안구 길이가 정상에 비해 짧은 경우, 수정체가 정상보다 얇은 경우에 발생합니다. 고도원시의 경우에는 이러한 증상이 좀 더 심합니다.

 

고도원시가 있는 경우에는 노안이 다른 사람보다 빨리 진행될 수 있으며, 가까이 있는 것을 오래 볼 경우에 두통이나 메슥거림, 과도한 눈의 긴장감을 호소하는 경우가 많습니다.

 

 

소안구증은 발육 이상으로 인해 정상보다 작은 안구를 통틀어 가리키는 말로, 크기만 작거나 안조직 결손을 수반하는 경우 등으로 나뉩니다. 

 

이러한 고도원시 또는 소안구증의 환자는 인공수정체 도수 계산의 정확도가 떨어지므로 다양한 안구의 생체계측 결과를 참고하는 것이 좋습니다.

 

원시의 경우, 홍채 탈출이나 손상의 가능성이 높아집니다.

 

 

수술 후 인공수정체 도수가 수술전 예측치와 차이가 커 예측의 정확도가 떨어질 수 있고, 수술 후 적절한 굴절 교정치를 위하여 인공수정체를 2개 넣어야 하는 경우도 있습니다.

 

수술 후의 굴절 이상으로 환자가 불편해 할 경우, 인공수정체 교환술의 가능성도 염두에 두어야 합니다. 소안구증 환자는 홍채, 각막 등에 발생할 수 있는 손상을 고려해야 합니다.

 

또한 이러한 환자의 경우, 인공수정체 도수 계산이 상대적으로 부정확합니다.

 

 

◈ 고도근시 환자

 

근시는 먼 곳을 바라볼 때 물체의 상이 망막의 앞쪽에 맺히는 굴절 이상으로, 먼 곳은 잘 안보이고 가까운 곳이 잘 보이는 현상입니다.

 

고도근시는 -6.00 D 이상의 근시를 말합니다. 대개 두꺼운 안경을 써야 하고 망막변성이 올 수 있으며 작은 외상에도 망막박리가 생길 수 있습니다.

 

고도근시 환자의 경우에는 인공수정체 도수 계산의 정확도가 떨어지므로 다양한 안구의 생체계측 결과를 참고하는 것이 좋습니다.

 

고도근시 환자의 경우 안구가 안와에서 차지하는 부피가 크고, 공막이 얇기 때문에 구후마취(안구 뒤쪽 공간에 마취액을 주사) 시 공막 천공 가능성을 염두하고 주의를 기울여야 합니다.

 

 

또한, 전방의 깊이가 더 깊고 섬모체소대와 유리체의 지지가 약하기 때문에 수술 중에 수정체낭의 앞뒤 움직임이 증가할 수 있어 주의가 필요합니다.

 

수술 후 인공수정체 도수가 수술 전 예측치와 차이가 크고 환자가 불편해할 경우, 인공수정체 교환술의 가능성도 염두에 두어야 합니다.

 

황반부 위축, 근시성 맥락막 신생혈관 및 망막박리의 가능성도 상대적으로 높으므로 수술 전 후 망막에 대한 검사가 필요합니다. 

 

*근시성 맥락막 신생혈관: 안구벽의 중간층을 구성하는 혈관조직인 맥락막에서부터 안구의 신경층인 망막쪽으로 비정상적인 혈관이 자라나는 것을 말합니다. 

 

 

◈ 약시 환자

 

약시는 아무런 기질적 질환이 없는데도 눈 기능이 저하되어 있는 것으로, 눈에 특별한 이상을 발견할 수 없으나 정상적인 교정시력(안경이나 콘택트렌즈 등으로 교정한 시력)이 나오지 않는 상태를 말합니다.

 

시력표에서 양쪽 눈의 시력이 두 줄 이상 차이가 있을 때 시력이 낮은 쪽을 약시라고 합니다. 

 

약시는 잠재시력이 낮으므로 환자의 수술 전 기대치를 낮추고, 이에 대한 충분한 설명이 필요합니다.

 

 

◈ 전립선 비대증 약 복용환자

 

전립선 비대증은 50세 이상의 남성에서 방광의 배출장애를 나타내는 증상을 통칭합니다. 

 

 

하루 8회 이상 소변을 보는 빈뇨, 야간 빈뇨, 강하고 갑작스러운 요의(오줌이 마려운 느낌)를 느끼면서 소변이 마려우면 참을 수 없는 절박뇨 등의 방광 저장 증상과 지연뇨(소변을 볼 때 뜸을 들여야 소변이 나오는 현상), 단절뇨(소변의 흐름이 끊기는 현상), 배뇨 시 힘을 주어야 하는 현상 등 방광의 배출 장애를 나타내는 증상을 통칭합니다. 

 

전립선 비대증 약을 복용하는 경우에는 수술 중 홍채이완증후군(IFIS, Intraoperative floppy iris syndrome)이 발생할 확률이 높습니다.

 

수술 전에 전립선 약 중 알파길항제인 탐슐로신(tamsulosin)을 복용한 환자에서는 약제를 중단해도 홍채이완증후군 발생을 완전히 막을 수 없습니다. 

 

수술 중 축동(동공이 축소된 상태), 홍채 탈출, 홍채 펄럭임이 각각 혹은 동시에 발생할 수 있습니다.

 

동공 확장이 잘 되지 않으므로, 수술 중 전방에 산동제를 주입하거나, 동공 확대용 도구의 사용이 필요할 수 있습니다. 

 

 

◈ 소동공 환자

 

백내장 수술을 위해 동자를 키우는 안약을 넣어도 동자가 충분히 커지지 않는 소동공 환자의 경우에는 수정체 파열의 위험성이 더 높은 고난도의 수술이 될 수 있습니다. 

 

또한, 일반적인 백내장 수술보다 시간이 오래 걸리고, 합병증 발생 확률이 높아집니다. 그러므로 수술 중 전방에 산동제를 주입하거나, 동공 확대용 도구의 사용이 필요할 수 있습니다. 

 

 

◈ 홍채후유착 환자

 

홍채가 주위 조직에 유착되는 홍채후유착(posterior synechiae)이 있는 경우에는 수술 중 축동, 수술 후 지속되는 염증, 홍채 출혈 등이 발생할 수 있습니다.

 

홍채를 넓히는 도구를 사용하고, 수술 후 스테로이드를 충분히 사용하는 것이 도움이 됩니다. 

 

 

◈ 공막돌륭술을 받은 환자

 

공막돌륭술은 망막박리가 있을 때 눈의 바깥 껍질인 공막을 실리콘 밴드를 대어 묶어주어 안구를 조임으로써, 망막이 벽에 가깝도록 조정하는 수술입니다. 

 

이 수술을 받은 경우에는 안축장의 증가, 결막하 상처 등의 문제가 있습니다. 망막박리 재발의 위험성이 있다고 알려져 있으나, 이에 대한 명확한 증거는 없습니다.

 

 

◈ 미숙아 망막병증을 동반하는 환자

 

미숙아에게 발생할 수 있는 망막병증으로, 망막혈관 형성이 완성되기 이전에 출산된 미숙아에서 망막혈관 이상이 발생하는 질환을 말합니다.

 

미숙아 망막병증 환자는 수술 중 축동, 견인망막박리, 섬모체소대의 약화 등의 문제가 있으며, 시력의 예후가 좋지 않을 수 있습니다. 

 

 

◈ 과숙 백내장

 

과숙 백내장은 수정체 겉질이 액화하여 그 속의 수정체 핵이 무게 때문에 수정체낭 속에 가라앉아 있는 백내장으로 백내장의 말기 단계를 뜻합니다. 

 

수술을 하지 않으면 수정체 관련 녹내장이나 포도막염이 발생할 수 있어 반드시 수술이 필요한 경우로 수정체 전낭이 잘 보이지 않아 수정체낭 원형 절개가 어려우므로 수정체낭 염색이 도움이 될 수 있습니다.

 

과숙 백내장에서 수정체 팽대가 동반되어 방사상 전낭파열과 후낭 파열 등이 될 가능성이 높습니다.

 

 

◈ 섬모체소대 이완증 또는 섬모체소대 손상이 있는 환자

 

섬모체소대(섬모체와 수정체를 연결하는 인대) 이완증 또는 섬모체 소대 손상이 있는 경우에는 수정체 떨림, 유리체 탈출, 수정체낭 파열, 수정체낭의 수축 등이 발생할 수 있습니다.

 

경우에 따라 수정체낭 확장 고리 등의 다양한 기구를 사용하는 것이 도움이 됩니다.

 

수정체낭을 유지하기가 어려운 경우 수정체낭째로 백내장을 제거해야 하고, 인공수정체를 공막이나 홍채에 고정해야 하며, 유리체 절제술이 필요할 수 있습니다.

 

 

◈ 망막앞막(망막전막)을 동반하는 환자

 

망막앞막(Epiretinal membrane)은 망막전막, 황반주름이라고도 불리는데, 망막 표면에 섬유성 막이 증식해 망막이 주름지고 두꺼워져서 시력이 저하되는 질환입니다.

 

 

망막앞막이 동반되어 있는 경우에는 잠재시력의 감소와 수술 후 중심 망막 부종이 동반된 낭포황반부종(Cystoid macular edema, CME) 등이 생길 수 있습니다. 

 

그러므로 때로는 동시 수술을 고려하기도 합니다.

 

 

◈ 후극백내장 환자

 

후극백내장(posterior polar cataract) 환자는 후극부 후낭이 약하거나 손상을 받았을 가능성이 있습니다. 따라서 후낭 파열의 가능성이 높은 편입니다. 

 

 

◈ 유리체 절제술력이 있는 환자

 

유리체 절제술을 받았던 환자는 결막의 반흔, 수술 중 전방의 깊이 변동 및 축동, 핵백내장의 진행, 약한 수정체낭과 섬모체소대 등의 위험을 동반합니다.

 

 

◈ 얕은 전방의 환자

 

전방이 얕은 환자에서는 백내장 수술시 홍채의 손상, 홍채 탈출, 수술 후 각막 부종 등이 발생할 가능성이 더 높습니다. 

 

 

◈ 신체적, 정신적 장애가 있는 환자

 

운동장애가 있거나 수술 침대에서 누운 자세를 취하거나 유지하기 어려운 환자의 경우 수술을 실시하는데 주의가 필요합니다.

 

환자의 협조가 어려운 경우 전신 마취가 필요할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_백내장 진단 및 치료 지침, 대한안과학회, 17~21p