백내장 수술 시 주의가 필요한 경우(1)

안구 자체의 구조적인 이상이 동반된 경우나 다른 안과 질환이 동반된 경우 수술에 주의해야 합니다.

 

전신 질환이 동반된 환자에서 백내장 수술을 진행할 경우 동반된 질환의 특성과 환자의 전신 상태를 고려해야 합니다. 

 

 

◈ 녹내장을 동반하는 환자

 

일반적으로 백내장 수술 자체는 안압을 약간 낮추는 효과를 보입니다. 

 

그러나 녹내장이 있는 환자에서 백내장 수술 후 안압이 상승할 가능성이 높을 것으로 예측되거나 시력저하를 동반한 백내장과 녹내장 수술이 필요할 경우에는 백내장과 녹내장 수술을 동시에 시행하는 것을 고려할 수 있습니다.

 

 

◈ 각막 이식이 필요한 환자

 

각막 이식과 백내장 수술을 동시에 시행하는 이유는 각막 이식 후 백내장이 더 빨리 진행할 수 있고 백내장 수술로 이식한 각막이 손상을 받을 수 있기 때문입니다.

 

동시 수술의 장점은 두 가지 수술을 한 번에 진행함으로써 얻게 되는 시간적 경제적 이점과 환자의 번거로움을 줄일 수 있다는 점입니다.

 

그리고, 수술 후 시력 회복이 더 빠를 수 있습니다. 그러나, 각막 이식 후의 각막 곡률을 정확히 알 수 없기 때문에 인공수정체 도수 계산이 부정확하다는 단점도 있습니다.

 

따라서 각막 이식을 먼저하여 안정된 다음 백내장 수술을 하는 것을 선호하기도 합니다. 

 

 

◈ 포도막염을 동반하는 환자

 

포도막염이 있는 경우에 백내장 수술이 가능하기는 하나, 염증이 가라앉았거나 혹은 염증이 최대한 조절된 상태에서 수술을 하는 것이 바람직합니다.

 

그러나 백내장으로 인해 발생한 포도막염의 경우 백내장 수술이 포도막염의 치료이므로 염증이 조절되지 않은 상태에서도 수술을 시행해야 합니다.

 

만성 포도막염의 경우 수술 전후 추가적인 점안 혹은 경구 스테로이드제의 사용을 고려합니다.

 

치료는 포도막염의 중증도와 합병증의 정도에 따라 개별적으로 접근해야 합니다.

 

 

또한 수술 전부터 홍채후유착, 동공막, 동공연의 섬유화 반흔 등이 있을 경우에는 적절한 수술기법을 적용해야 합니다.

 

*홍채후유착: 홍채모양체염 후에 생기는 합병증을 홍채유착이라고 하는데, 홍채의 동공연은 조기에 삼출물 때문에 본래 가볍게 닿고 있는 수정체 표면에 유착합니다.

 

이것을 홍채후유착이라고 합니다. 동공연 전둘레가 유착하는 것을 윤상유착, 홍채전후면이 유착하는 것을 전유착이라고 합니다.  

 

 

◈ 연령 관련 황반변성을 동반하는 환자

 

백내장 수술 이후 연령 관련 황반변성(AMD)이 악화될 위험성은 낮습니다.

 

그러나, 연령 관련 황반변성이 있는 환자는 잠재시력이 낮을 수 있고, 따라서 환자의 수술 전 기대치를 낮추고 이에 대한 충분한 설명이 필요합니다. 

 

 

◈ 각막내피 질환이 동반된 경우 또는 각막 내피세포 밀도가 낮을 경우

 

각막내피 질환이 있거나 내피세포 밀도가 낮을 경우에는 수술 중 시야가 좋지 않고, 수술 후 각막부종이 발생 또는 악화될 수 있으며 위수정체 수포각막병증으로 진행할 수도 있습니다.

 

진행된 백내장의 경우 수술 중 내피 손상의 위험이 증가하므로, 백내장이 너무 과도하게 진행하기 전에 수술하는 것이 권장됩니다.

 

 

백내장 수술시 점탄물질(점성과 탄성이 있는 의료용 특정 물질)을 적절히 사용하고, 수술 후 고삼투압 제제를 점안하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

 

그리고 백내장 수술과 동시 또는 이후에 전층 각막 이식 혹은 내피 각막 이식을 시행하는 방법도 고려해 볼 수 있습니다.

 

 

◈ 당뇨병을 동반하는 환자

 

당뇨에 의한 당뇨망막병증은 백내장 수술 이후에 더 심해질 수 있습니다. 백내장이 심할 경우 당뇨망막병증의 평가가 어려울 수 있습니다.

 

잠재 시력이 낮을 수 있고 따라서 백내장 수술 결정 시 주의가 필요합니다.

 

하지만 추후 당뇨망막병증의 치료에 필요한 시야 확보를 위하여 대부분 백내장 수술을 먼저 시행합니다.

 

당뇨환자는 낭포황반부종이 발생할 확률이 높으며, 만약 황반부종과 백내장이 함께 발병하는 경우에는 백내장의 정도에 따라 수술 전에 황반부종을 치료하고, 이후에 백내장 수술을 하는 것이 권유됩니다.

 

 

◈ 거짓비늘증후군을 동반하는 환자

 

거짓비늘증후군은 수정체가 비늘처럼 벗겨지면서 홍채에 쌓이는 질환으로, 환자의 절반 가량은 실명 질환인 녹내장을 겪는 것으로 알려져 있습니다. 

 

 

거짓비늘증후군으로 인해 홍채에 이물질이 달라붙으면, 눈에 산소와 영양분을 공급하는 액체인 방수가 흐르는 길이 좁아져 원활하게 흐르지 못하게 됩니다. 

 

이 방수는 눈 속 수정체와 홍채 사이에 흐르는데, 방수가 흐르지 못하면 안압이 높아지면서 시신경을 손상시키고 이로 인해 녹내장을 유발할 수 있습니다. 

 

물론, 거짓비닐증후군이 생겼다고 해서 실제로 육안으로 확인될 만큼 껍질이 벗겨지거나 이물감이 느껴지는 것은 아닙니다. 

 

확실한 증상이 없는 경우가 대부분이며, 일부 환자는 두통, 시야 좁아짐, 어지럼증 등을 동반하기도 합니다. 보통 갑작스러운 시력 저하로 안과에 방문했다가 이 증후군으로 진단되는 사례가 많습니다. 

 

거짓비닐증후군 환자는 동공의 크기가 작고 섬모체소대가 약하며, 전방의 깊이가 얕아 백내장 수술이 어렵습니다.

 

그러므로 합병증의 가능성이 크고 수술 후에도 2차적인 녹내장의 발병 위험이 높은 편입니다. 때로는 환자의 눈 상태에 따른 수술 기법의 수정이 필요할 수 있습니다.

 

 

◈ 유리체망막수술과 백내장 수술을 함께 진행하는 경우

 

백내장 수술과 유리체 수술을 동시에 하는 방법도 가능합니다.

 

 

유리체 출혈, 당뇨망막병증, 망막앞막, 황반원공, 망막박리 등의 다양한 종류의 유리체 질환을 동반하는 경우에 백내장 수술을 동시에 시행하는 것을 고려할 수 있습니다.

 

동시 수술시 발생할 수 있는 단점으로는 수술 시간이 길어질 수 있고, 유리체 절제술 시 백내장 창상이 벌어질 수 있습니다.

 

또한, 수술 도중에 축동이 될 수 있고, 인공수정체 중심 이탈 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.

 

실리콘 인공수정체는 유리체 절제술 중 실리콘기름을 사용할 경우 실리콘기름이 인공수정체에 침착되어 수술 시야가 나빠질 수 있습니다.

 

그러므로 실리콘 기름주입술이 예상되는 유리체 절제술 시 인공수정체 선택에 있어서 주의가 필요합니다.

 

 

◈ 각막 굴절 교정 수술력이 있는 환자

 

라식 또는 라섹과 같은 각막을 절삭하는 굴절교정수술을 받은 경우, 인공수정체 도수를 정확하게 계산하기가 어렵고 정확도가 떨어집니다.

 

인공수정체 도수를 계산하기 위해서는 수술전 검사 자료를 확인하고 이용하는 것이 도움이 됩니다.

 

수술 전 자료가 없는 경우를 위한 다양한 방법이 고안되어 있으며, 최신의 방법에 대해서는 저널이나 교과서 등을 참조할 수 있습니다.

 

 

◈ 한눈 실명된 환자에서의 백내장 수술

 

한눈 실명 환자에서의 백내장 수술 적응증은 양안 환자의 수술 적응증과 동일합니다.

 

하지만 이러한 환자에서는 수술 경과가 나쁘면 양안 실명이 될 수 있으므로 신중한 접근이 필요합니다. 

 

 

◈ 두 번째 눈에 대한 백내장 수술

 

한쪽 눈이 백내장 수술을 받은 이후, 다른 쪽 눈의 백내장 수술을 받는 경우는 환자의 양안시에 도움이 되는 것으로 입증된 바 있습니다.

 

이때 두 번째 눈의 백내장 수술 적응증은, 첫 번째 눈의 적응증과 동일합니다.

 

한편, 두 번째 눈의 수술시기는 환자의 시각적 요구 및 선호, 두 번째 눈의 시력 등, 여러 요소에 따라 고려됩니다.

 

 

◈ 양쪽 눈을 동시에 백내장 수술하는 경우

 

전신 마취가 필요한 경우 등의 특수한 경우에 양안 동시 수술법을 선별적으로 시행할 수 있습니다.

 

수술할 때는 한 쪽 눈이 끝나면 반대쪽 눈은 완전히 다른 환자의 눈을 시술하는 것처럼 모든 기구들을 새 것으로 준비해 수술하는 것이 권장됩니다.

 

 

◈ 안구에 접근이 어려운 환자

 

움푹 꺼져 있는 안구(deep-set eyes)는 접근이 어렵습니다. 따라서 수술 시야 확보의 어려움, 각공막윤부접근의 어려움, 관류액이 차는 문제, 절개창 화상 등이 발생할 수 있습니다.

 

이에 대한 해결책으로는 측두부 절개, 머리 기울이기 등의 방법이 있습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_백내장 진단 및 치료 지침, 대한안과학회, 13~17p

2)site_전종보, 「수정체가 껍질처럼 벗겨진다? '거짓비닐증후군'뭐길래」, 헬스조선, 과별분류, 안과, 2020