알레르기 비염의 치료방법 4_하비갑개(아래코선반) 수술 2

◈ 하비갑개 수술 2

 

비갑개(코선반)는 코 내부에 존재하는 세 층의 구조물입니다.

 

위에서부터 순차적으로 상비갑개(위코선반), 중비갑개(가운데코선반), 하비갑개(아래코선반)라고 불립니다.

 

비갑개는 호흡하는 동안 외부에서 들어오는 공기의 온도와 습도를 조절하고, 공기를 정화시키며, 공기 흐름을 조절하는 역할을 합니다.

 

이러한 비갑개의 비후는 비염에 의해서 많이 나타나고 코막힘 증상을 유발하며, 하비갑개에서 주로 발생합니다. 

 

 

1) 점막하 비갑개 절제술(submucosal resection of turbinate)

외향골절술이 비갑개 전면부와 하부의 각도를 변화시켜 비저항을 감소시키는 수술이라면, 점막하 비갑개 절제술은 비저항을 유발하는 비갑개 골부의 일부를 제거하는 수술입니다.

 

*비저항: 비강을 통하는 공기의 흐름에 대한 저항을 뜻하며, 코가 막히는 정도를 표현합니다. 

 

국소마취 후 하비갑개 점막 전방부에서 하방으로 절개선을 가하고, 비갑개 골부에 부착된 내외측 점막골막피판(mucoperiosteal flap)을 거상합니다.

 

겸자를 이용하여 비갑개 골부를 적절한 양만큼 제거하고, 피판을 덮습니다. 이때 축소된 비갑개에  맞도록 점막골막피판을 절제하고 양측의 내외측 피판 유리면을 골부에서 잘 맞추어 줍니다.

 

경우에 따라 절개선을 하비갑개 후방까지 연장하여 비갑개 후방의 골부를 제거할 수도 있으나, 일반적으로 후방 부분은 외측골절 시킵니다.

 

이 수술 방법은 점막을 보존하면서 비갑개의 원하는 부위를 축소시켜 효과적으로 비강 기도 면적을 확장할 수 있다는 장점이 있습니다. 

 

그러나 점막골막피판 거상 과정에서 비점막 열상이나 출혈이 발생할 수 있어 주의를 요합니다.

 

Mori 등은 중증 통년성 알레르기 비염 환자 60명에 대해 점막하 비갑개 절제술 시행 1년 후의 증상, 비강통기도검사 및 면역조직화학 분석 결과를 비교했습니다. 

 

 

이 연구에서 통계적으로 유의하게 비루, 코막힘, 재채기가 감소하였으며 비갑개 점막 내에 호산구와 Ig E (면역글로불린 E) 침윤이 줄어든 소견을 보였다고 발표했습니다.

 

또한, 비 점막의 점액섬모 이동 기능을 평가하는 사카린 검사에서도 정상 수치를 보였다고 했습니다.

 

저자들은 점막하 비갑개 절제술 후에 코막힘 외에 재채기나 비루 등의 알레르기 증상이 호전된 기전에 대하여, 후비신경의 신경 섬유가 수술 과정에서 점막골막피판 박리 시에 손 상되어 나타나는 결과라고 생각했습니다.

 

Mori 등은 추가로 같은 환자들에 대해 5년 이상 추적 관찰한 결과를 보고했는데, 알레르기 증상의 완화, 알레르기 반응의 감소, 비강 기류의 유의한 증가 소견이 관찰되었다고 했습니다.

 

이 연구에서 72.5%의 환자들이 수술 후 3년 이상 알레르기 증상 없이 지낼 수 있었는데, 이중 50%의 환자 들은 수술 후 증상 조절을 위해 추가적인 약물치료가 필요하지 않았다고 했습니다. 

 

 

2) 레이저 비갑개 성형술(laser-assisted turbinoplasty)

하비갑개의 레이저 치료는 과도한 점막 손상이나 골부 노출을 유발하지 않고, 비갑개 점막을 축소 및 섬유화 시킬 수 있다는 개념을 바탕으로 적용되고 있습니다. 

 

그리고 지혈이 쉽고 수술 후 통증이 적으며, 조직 치유가 비교적 빨라 외래에서 국소 마취 하에 시행이 가능합니다. 

 

 

1977년 처음으로 Argon 레이저가 하비갑개 수술에 도입된 이후 지금까지 CO2, KTP (potassium-titanyl phosphate), Nd:YAG (neo-dymium-yttrium aluminum garnet), Ho:YAG (holmium-yttrium aluminum garnet), Diode 포함한 6가지의 레이저가 하비갑개 치료에 이용되고 있습니다.

 

비갑개 점막에 레이저를 조사하는 방법은 전후방 줄무늬법과 그물모양법이 있으며, 이를 비갑개 전방부나 하방부에만 국소적으로 적용하거나, 전체 점막 표면에 적용할 수도 있습니다.

 

또한, 국소적으로 비후 된 부위에 레이저를 조사하여 수술 효과를 높일 수 있습니다.

 

Elwany와 Abel Salaam은 CO2 레이저를 이용한 비갑개 성형술 1개월 후의 비갑개 점막에 대한 조직화학적 분석과 전자현미경 검사 결과, 치밀한 섬유화 된 기질에 비체계화 된 점장액선 샘꽈리(seromucinous acini)가 분포되어 있고 전체 분비선 수가 감소한 소견을 보였다고 발표했습니다.

 

다른 유사한 연구들에서도 이러한 조직학적 변화가 장기적으로 유지됨이 보고되었습니다.

 

Supiyaphun 등은 KTP 레이저를 이용한 비갑개 성형술 전후의 비강통기도검사를 통한 비저항을 비교했는데, 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았으나, 수술 후 전체 비강 흡기류가 증가하였다고 보고했습니다.

 

문헌에 따라 레이저 비갑개 성형술 후의 증상 호전율은 50~100% 정도로 보고되고 있으며, 수술 후 가피형성, 점막 유착, 골부 노출 등의 합병증 발생 가능성이 있습니다.

 

 

3) Radiofrequency(라디오주파) 비갑개 성형술 (radiofrequency-assisted turbinoplasty)

라디오주파 비갑개 성형술은 비갑개는 물론, 구인두, 설근부 및 구개 조직의 부피를 줄이기 위해 널리 이용되고 있습니다.

 

조직 내 전극을 삽입하고 라디오주파 대역(100~4,000 KHz)의 전류를 전도시키면 조직 내 이온 운동성이 활발해져 전극 주변 조직의 온도 상승이 유발됩니다.

 

<라디오주파 비갑개 성형술>

 

이 과정에서 조직의 응고성 괴사가 발생하게 되는데, 괴사 후 치유 과정에서 조직의 섬유화 및 위축이 발생하고 섬유화 된 조직은 일부 재흡수되어 점막과 골막 간에 유착이 발생합니다.

 

이러한 결과로 조직의 부피가 감소하고, 알레르기 염증 반응에 의한 부종이나 종창이 줄어들게 됩니다.

 

 

라디오주파 비갑개 성형술은 전통적인 점막하 투열 요법에 사용되는 기구들에 비해 발생되는 열이 낮습니다.(60~90°C)

 

응고성 괴사는 전극 주위 수 mm 이내의 점막하 조직에서 발생되기 때문에 골부의 손상은 거의 없으며, 점막상피의 섬모기능도 보존할 수 있는 장점이 있습니다.

 

Hytonen 등은 2009년에 라디오파 비갑개 성형술과 관련한 문헌들을 분석했는데, 코막힘 해소의 주관적인 만족도는 대개 수술 후 3주 전후에 가장 높게 보고되었다고 했습니다.

 

라디오주파 비갑개 성형술과 microdebrider(미세절제흡입기) 비갑개 성형술을 비교한 연구들에서는 두 수술 모두 통계적으로 유의한 수술 효과가 나타났습니다. 

 

하지만, 미세절제흡입기 비갑개 성형술이 수치상 더 높은 비강기도 면적 변화율을 보였고, 합병증 발생률은 라디오주파 비갑개 성형술에서 더 낮았다고 했습니다.

 

출혈, 가피 형성, 수술 후 부종, 국소 감염 등이 합병증으로 보고되었지만, 수술 전후의 일시적인 통증이 대부분이었다고 보고했습니다.

 

Lin 등은 101명의 약물치료에 반응하지 않는 알레르기 비염 환자에게 라디오주파 비갑개 성형술을 시행하고, 수술 후 6개월(응답률 77.3%)과 5년(응답률 60.5%) 후에 비염 증상에 대한 결과를 발표했습니다.

 

 

83명의 환자들에서 코막힘, 비루, 재채기 및 눈과 코의 가려움이 유의하게 호전 및 유지되었고, 43%의 환자 들에서 눈 가려움이 호전되었습니다.

 

이에 대해 저자들은 수술에 따른 국소 면역반응이나 비안반사(naso-ocular reflex)의 억제 효과를 그 기전으로 봤습니다.

 

비교적 최근에 개발된 코블레이터(Coblator)는 전극과 조직 간에 등장성 식염수를 전도 매개체로 하여 저주파수의 전류를 흘려 플라스마(이온화 된 증기층)로 변화시켜 플라스마의 활성 입자들이 조직의 분자 구조를 끊어 그 결과 조직이 제거되는 효과를 나타내는 장비입니다.

 

코블레이터 사용 시 발생되는 열은 40~60°C 정도로 주변 조직 손상이 상대적으로 적은 편입니다.

 

수술 방법은 국소마취 후 하비갑개의 생리식염수를 주사하고, 필요한 부위의 점막에 전극을 삽입 후 적절한 전류 세기로 수 초에서 수 분간 전류를 흐르게 합니다.

 

외래에서 국소 마취로 시술 가능하며 다른 수술방법에 비해 출혈, 가피 형성, 통증 등이 경미하여 소아환자에서 많이 적용되고 있습니다.

 

수술 중 통증 및 저림 증상, 수술 후 전극 삽입 부위에서 경미한 출혈 등이 발생할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_동헌종, 알레르기비염의 수술적 치료, Allergy Asthma Respir Dis 1(1), 2013, 30~32p

2)site_하비갑개 성형술, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 검사/시술/수술정보