갑상선 결절의 치료방법 2_여포종양/악성 의심/악성 결절

◈ 여포종양 혹은 여포종양 의심

 

여포종양은 갑상선 호르몬을 생성하고 저장하는 갑상선의 여포 세포에 종양이 생긴 것을 의미합니다.

 

여포종양은 양성인지 악성 결절인지 곧바로 구별할 수가 없으며, 갑상선 결절 중 10~20%가 암 여부를 구별하기 힘든 여포종양입니다.

 

Bethesda system에서 여포종양 혹은 여포종양 의심은 세포 밀도가 높은 검체로 ①여포세포가 유두암의 핵의 특징 없이 세포 군집 또는 소포 형태의 구조적인 변화를 보이는 경우 또는 ②거의 대부분 Hűrthle 세포 로만 구성된 경우에 적용됩니다.

 

Hűrthle 세포 종양은 세포 형태학적으로 모양이 여포종양과 다르며 유전학적으로도 다르기 때문에 Bethesda system은 구분하여 진단합니다.

 

이 경우 악성의 위험도는 약 15~30%입니다. 이후 연구 결과 이 범주의 빈도는 전체 갑상선 미세침 흡인세포검사의 1~25%(평균 10%), 악성의 위험도는 14~33%(평균 26%)로 보고되었습니다.

 

 

여포종양 혹은 여포종양 의심 세포소견을 보이는 결절에서 악성도를 계층화하기 위하여 보조적인 분자표 지자 검사가 이용될 수 있습니다.

 

7개의 유전자 변이 패널(BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ 포함) 검사는 57~75%의 민감도와 97~100%의 특이도, 87~100%의 양성 예측률, 79~86%의 음성 예측률을 보이는 것으로 알려져 있습니다.

 

그러나 검사에 이용된 7개 유전자의 변이가 모두 없는 종양이 존재하기 때문에 모든 유전자 변이가 발견되지 않는 결절이라 할지라도 악성의 위험도는 상당 부분 존재합니다.

 

성별, 결절 크기, 나이와 같은 임상소견이나 세포학적 특징이 비정형 또는 여포종양 혹은 여포종양 의심 세포소견 결과에서 진단의 정확성을 개선시킬 수는 있습니다.

 

그러나, 전반적으로 악성을 예측하는데 그 가치는 낮은 편입니다.

 

비정형 또는 여포종양 혹은 여포종양 의심 세포소견 결절에서 진단의 정확성을 높이기 위해 많은 분자 표지자들(BRAF, RAS, RET/ PTC, Pax8-PPARγ, galectin-3, cytokeratin 19 등)이 연구되었으며 임상적 결정에 도움을 주고 있습니다.

 

세포학적 판독이 여포종양인 경우, 특히 혈정 TSH 수치가 정상범위 내에 있더라도 낮은 편이라면 갑상선 스캔의 시행을 고려할 수 있습니다.

 

 

스캔에서 결절과 일치하는 자율기능성 결절이 관찰되지 않는다면 갑상선 엽절제술(반절제술) 혹은 갑상선 전절제술을 고려합니다.

 

만일 세포학적 판독이 Hűrthle 세포종양인 경우 갑상선 스캔은 필요하지 않으며, 엽절제술 혹은 갑상선 전절제술을 시행합니다.

 

*갑상선 엽절제술: 반절제술이라고도 하며, 갑상선 양쪽 중 종양이 있는 쪽의 엽을 제거하는 수술로 종양의 크기가 작고 주변 림프절 전이가 없다고 판단되는 경우 시행할 수 있습니다.   

 

*갑상선 전절제술: 암을 포함한 갑상선 조직을 모두 제거하는 수술입니다. 갑상선 전절제술 후에는 갑상선 잔여 조직을 제거하기 위해 적당량의 방사성 요오드를 경구 투여하기도 합니다. 

 

 

◈ 악성 의심

 

악성이 강력히 의심되지만 악성으로 확진하기에는 세포학적 소견이 부족할 때 진단하며, 이 경우 악성 위험도는 60~75% 정도입니다.

 

여포종양이나 Hűrthle 세포종양을 의심하는 경우는 악성 의심(suspicious for malignancy) 진단에 포함되지 않으므로 혼동하지 않도록 합니다.

 

만일 세포학적 판독이 갑상선 유두암 의심(악성 의심)인 경우 갑상선 스캔은 필요하지 않으며, 엽절제술 혹은 갑상선 전절제술을 시행합니다.

 

 

◈ 악성 결절

 

세포 진단 결과 악성인 경우 일반적으로 수술적 치료를 하게 됩니다. 그러나 다음의 경우에는 적극적 감시를 고려할 수 있습니다.

 

▷매우 낮은 위험도를 가진 종양의 경우(임상적으로 전이와 국소 침윤이 없고 세포학적으로 공격적인 질환이라는 근거가 없는 미세유두암 등)

 

▷동반된 다른 질환으로 인해 수술의 위험도가 큰 경우

 

▷남은 여생이 짧을 것으로 예상되는 경우(심한 심혈관계 질환, 다른 악성 종양, 고령인 경우 등)

 

▷갑상선 수술 전에 해결되어야 할 내과적 또는 외과적 질환이 병발된 경우

 

갑상선 미세유두암의 수술 후 질병과 관련된 사망률은 1% 미만, 국소 재발률은 2~6%, 원격전이는 1~2%로 알려져 있습니다.

 

그러나 이렇게 진행될 가능성이 있는 갑상선 미세유두암을 구별할 수 있는 임상적 및 분자생물학적 특징은 아직 규명되어 있지 않습니다.

 

최근 일본에서 갑상선 미세유두암에 대해 바로 수술하지 않고 주기적인 초음파 검사로 경과를 관찰한 전향 적 임상시험의 결과가 보고되었습니다.

 

 

조직학적으로 진단된 갑상선 미세유두암 환자 중 기도나 신경 등 주변 조직으로의 침습이 없고, 공격적인 세포형이 아니며, 주변으로의 림프절 전이가 없고, 그 사이에 질병이 진행하였다는 증거가 없는 환자 1465명을 바로 수술하지 않고 15년까지(평균 5~6년, 범위 1~17년) 경과 관찰을 했습니다.

 

그 결과, 대부분의 환자에서 진행이 되지 않았는데, 크기가 3 mm 이상 증가한 경우가 5년 경과 시 5~7%, 10년 경과 시 8%였습니다.

 

또한, 새로운 림프절 전이가 관찰된 경우는 5년 경과 시 1~1.7%, 10년 경과 시 3.8%로 다수의 환자가 장기간 진행이 되지 않았습니다.

 

특히 고령 환자에서 진행률이 더 낮음을 제시하면서, 갑상선 미세유두암에 대한 치료로 수술 외에도 갑상선초음파를 이용한 적극적 감시도 한 방법이 될 수 있다고 했습니다.

 

이들 연구는 갑상선 미세유두암 진단 후 즉각적인 수술적 치료 대신 주의 깊게 적극적 감시를 시행할 수 있다는 근거가 되어, 특히 미국갑상선학회에서는 갑상선 미세유두암의 치료의 한 방편으로 적극적 감시를 고려할 수 있다고 권고하고 있습니다.

 

그러나, 국소전이 및 원격전이가 나타나는 갑상선 미세유두암 환자들에 대한 보고도 있고, 이렇게 나쁜 예후를 보일 환자들을 진단할 표지자가 없는 상황에서 모든 갑상선 미세유두암 환자들에게 적극적으로 권고하기에는 근거가 부족합니다.

 

다만 의료진의 임상적인 판단 및 환자의 선호도를 반영한 의사 결정에 따라 선택적으로 권고될 수 있습니다.

 

 

잘 분화된 갑상선암(유두암, 여포암)은 원격전이에 무관하게 1차적으로 갑상선 종괴(결절, 덩어리)를 제거합니다.

 

잘 분화된 갑상선암의 수술 술식과 범위 선택은 종양의 크기, 침범 정도 및 병기를 고려하여 선택하며, 종양의 최대 직경이 1.5cm 이하이며 한쪽 엽에만 국한된 경우에는 엽절제술 및 협부절제술로 충분합니다.

 

1.5 cm 이상이거나 국소 전이가 있는 경우에는 갑상선 아전절제술이나 갑상선 근전절제술을 시행함이 좋습니다.

 

*갑상선 아전절제술: 갑상선 일엽, 협부 및 다른 엽의 일부분을 제거하는 수술입니다. 

 

*갑상선 근전절제술: 반회후두신경이 윤상갑상근(cricothyroid)에 들어가는 부위에 약 1g의 갑상선 조직만을 남기고 눈에 보이는 모든 갑상선을 제거하는 수술입니다. 

 

 

한편 유두암이 주위 조직에 침입되었거나 양측 엽을 침범, 양측 림프절 전이가 있을 때 또는 고도의 침습성  여포암인 경우에는 갑상선 전절제술이 좋습니다.

 

갑상선 아전절제술 이상의 수술을 실시한 경우에는 잔여 정상 조직을 방사선 요오드로 파괴시킬 필요가 있습니다.

 

이는 잔여 조직에서 재발이 우려되고, 잔여 조직에서 티로글로불린이 생산되므로 수술 후 경과 관찰에서 종양 표지자로서의 특이성을 낮출 가능성이 있습니다.

 

또한, 잔여 조직이 재발 및 전이암의 방사성 요오드 섭취를 방해하여 조기 진단에 장애 요인이 되기 때문입니다.

 

 

림프절 절제는 경부 근치 수술 대신 림프절의 단순 절제로 충분합니다.

 

*경부 근치 수술: 목 빗근, 내경정맥, 척추 부수 신경 및 목의 림프절을 제거하는 수술입니다. 

 

갑상선 수질암으로 수술할 때는 먼저 갈색종이 있는지 여부를 확인하여 갈색종을 먼저 제거한 후에 갑상선 절제술을 시행해야 하는데, 가능하면 갑상선 전절제술을 시행함이 좋습니다.

 

특히 가족형인 경우 대부분 양측성이므로 갑상선 전절제술이 꼭 필요합니다. 수술 이외에 잔여 갑상선 조직에 대한 131I 투여, 외부 방사선 조사, 항암제 요법 등이 있으나 모두 효과가 없습니다.

 

미분화암은 절제가 가능하면 갑상선 전절제술을 시행함이 좋습니다. 수술 범위에 대해서는 수술 합병증을 고려해서 선택합니다.

 

방사성 요오드는 치료효과가 없고 방사선 조사 역시 치료 효과는 불량합니다.

 

 

*참고:

1)논문_안성연, 갑산선결절의 진단과 치료, 대한소아내분비학회지, 제11권, 제1호, 2006, 5~6p

2)논문_이가희, 갑상선결절의 진단 및 치료, J Korean Med Assoc, 제54권, 6호, 2011, 633p

3)site_암인듯 아닌듯 걱정 키우는 '갑상선 여포종양', 서울성모병원, 안심굿닥터, 2018