중증근무력증(Myasthenia Gravis)의 치료방법

중증근무력증은 이름과 마찬가지로 19세기 초에 처음 알려질 때는 호흡마비로 사망에 이르게 되는 예후가 나쁜 병이었습니다.

 

하지만 1930년대 이후 실제로 효과가 있는 치료법들이 알려지기 시작하였고, 다양한 치료법의 발달과 호흡마비에 대한 적절한 치료를 통하여 예후는 획기적으로 개선되었습니다.

 

요즘에 이르러서는 대부분의 환자가 여러 가지 치료에 의하여 정상 생활을 하는데 별 문제가 없을 정도입니다.

 

 

◈ 항콜린에스터레이스(콜린에스터라제 저해제) 

 

중증근무력증이 진단되면 가장 먼저 사용하게 되는 약물이 항콜린에스터레이스입니다. 이 약물은 대부분의 환자의 증상을 호전시킬 수 있습니다.

 

 

하지만 지나치게 많은 양을 복용하면 오히려 근력이 약해지는 경우도 있습니다. 간혹 콜린성 부작용이 나타날 수 있지만 보통 심각하지는 않으며 약물의 양을 줄이거나 중단하면 없어집니다.

 

이 치료의 대표적인 부작용으로는 복통, 설사, 침이 많아짐, 메슥거림, 근육 떨림 현상이 나타나는 것입니다.

 

 

◈ 가슴샘 절제술

 

가슴샘에 종양이 발견되면 가슴샘 절제술이 필요합니다. 가슴샘 종양은 보통 양성이지만 악성인 경우도 있으므로 반드시 수술을 해야 합니다.

 

중증근무력증 환자이나 가슴샘 검사가 정상인 경우에도 중증근무력증 치료를 위하여 가슴샘 절제술을 하게 됩니다.

 

가슴샘 절제술을 하면 중증근무력증 증상이 호전되는데, 이와 같은 효과는 수술 후 바로 나타나는 것이 아니고 수개월 또는 수년이 걸립니다. 50~85%의 환자가 증상의 호전을 기대할 수 있다고 합니다.

 

사춘기 이전의 소아 환자나 눈 중증근무력증 환자, 나이가 많은 환자의 경우에 수술을 해야 하는지에 대해서는 아직도 논란이 있습니다.

 

모든 환자가 수술을 해야 하는 것은 아니지만, 수술 시기는 빠를수록 좋다고 하며 많은 전문가들이 발병 3~5년 이내에 수술을 하는 것을 추천하고 있습니다.

 

 

◈ 면역요법

 

중증근무력 치료법에는 면역기능을 억제시키는 면역요법도 있습니다.

 

1) 스테로이드

프레드니솔론(prednisolone)은 가장 많이 이용되는 스테로이드 약물로, 약값이 가장 저렴하고 효과적이며 효과도 빨리 나타납니다.

 

보통 고용량으로 시작하고 차츰 용량을 줄여나가게 됩니다. 부작용으로는 골다공증, 체중 증가, 부종, 혈당 상승, 혈압 상승, 녹내장, 백내장, 쉽게 멍이 들거나 정신과적 증상이 나타날 수 있습니다.

 

2) 아자치오프린(azathioprine) 및 그 외 면역억제제

면역억제제인 아자치오프린은 단독 또는 스테로이드와 함께 투여됩니다. 처음 복용할 때 감기와 같은 증상이 나타날 수 있고 백혈구 감소, 간독성, 탈모가 발생할 수 있으며 기형이나 악성 종양의 위험이 증가됩니다.

 

그 외 사이클로스포린, 마이코페놀레이트모페틸 (mycophenolate mofetil), 타크로리무스(tacrolimus)와 같은 면역억제제를 쓸 수 있습니다.

 

3) 혈장분리교환술

혈장교환술의 작용은 기계적 차단, 면역흡착이나 이중 필터 기법에 의한 병적 자가항체의 빠른 제거에 있습니다. 표준시술은 격일로 5~6회 교환하며 1회 교환시 2~4L를 사용하게 됩니다.

 

 

혈장분리교환술의 제한점으로는 상대적으로 근력향상의 지 속시간이 짧고(2~3주), 고가이며 침습적이고 다른 지속시간이 긴 면역억제제나 면역조절제의 병용이 필요하다는 것입니다.

 

혈장분리교환술은 치료 효과가 빠르기 때문에 증상이 아주 심해서 호흡마비나 중증근무력증 위기 증상이 있을 경우 선택되는 방법입니다.

 

굵은 정맥에 주사바늘을 삽입하여 혈액을 빼내고 특별한 필터를 장착한 기계를 통하여 걸러 내어 혈액, 즉 혈장에 포함된 병원성 항체를 제거한 다음 다시 혈관 내로 돌려보내는 방법입니다.

 

4) 면역글로불린

혈장분리교환술과 마찬가지로 심한 중증근무력증 증상이 있을 때 사용하는 방법입니다.

 

면역글로불린을 정맥 주사하는 방법으로 혈장분리교환술에 비하여 특별한 장비가 필요하지 않고 투여가 쉽기 때문에 최근 선호하고 있습니다.

 

 

면역글로불린 정맥주사 요법은 혈장교환술에 비해 상대적으로 사용이 용이하고 장기간 부작용이 적어 관심이 증가되어 왔습니다.

 

현재까지 면역 매개 근신경계 질환의 1차적 치료로 알려져 있습니다. 면역글로불린의 작용기전은 매우 복잡하고 완전히 밝혀지지는 않았으나 다양한 수준의 차단으로 면역의 향상성에 영향을 주게 됩니다.

 

 

중증근무력증에서 직접적인 주작용은 병적인 자가항체반응의 조절이고, 그 외 보체 활성과 세포막파괴복합체(MAC)형성 저해, Fc수용체 조절, 병적 사이토카인 반응의 하향 조절, T세포 기능의 억제, 항원 인식의 장애 등이 있습니다.

 

보편적인 사용 용량은 3~5일간 2g을 투여하게 됩니다.

 

몇몇 임상연구에서 중증근무력증의 유지요법으로 효과가 있다고 나타났으나, 모든 연구가 환자 선택 기준의 차이, 상이한 결과 분석 등으로 확실한 결론을 내리기에는 한계가 있습니다.

 

근무력증 위기에서 혈장교환술과 면역글로불린 정주요법의 효과에 대한 비교연구를 살펴보면, Lewis 등의 연구에서 혈장교환술의 사용을 권장할 만한 결과를 얻었고 면역글로불린 요법에 반응이 없는 경우에도 좋은 결과를 얻었다고 했습니다.

 

Qureshi는 혈장교환술이 이환율(morbidity)은 높았지만 단기 효과는 우수했다고 했고, Gajdos는 두 치료방식 사이의 효과 차이는 없었지만 면역글로불린 정맥주사 요법이 위험이 적고 혈장교환술보다 순응도가 높았다고 했습니다.

 

Dalakas는 면역글로불린 정맥주사 요법이 중증근무력증의 급성치료와 유지요법에 있어 혈장교환술을 대체할 수 있는 치료라고 했습니다.

 

 

◈ 기타정보

 

1) 주의가 필요한 약물

약물 중 신경근접합부에 영향을 미칠 수 있는 약물은 근무력증 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의를 요합니다. 이런 약물로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

 

①아미노글리코사이드(aminoglycoside) 계통의 항생제

 

②신경근육차단제: 베크로늄(vecuronium), 마그네슘(Mg)

 

③갑상샘 약제: 레보티록신(synthyroid) 등

 

④항부정맥제: 리도카인(lidocaine), 베라파밀(verapamil), 페니토인(phenytoin), 페니실라민(D-penicillaime)이나 트리메사디온(trimethadione)과 같은 약물은 면역반응을 증가시켜 중증근무력증을 유발하기도 합니다.

 

2) 임신

증상이 잘 조절되는 산모의 경우에 중증근무력증을 앓고 있어도 임신이나 출산을 하는데 별다른 문제는 없습니다.

 

임신 시 중증근무력증의 증상이 악화될 경우에는 항콜린에스터레이스나 혈장분리교환술을 할 수 있습니다.

 

임신중독증 치료제로 쓰이는 마그네슘은 신경근육접합부 기능을 억제하여 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.

 

 

3) 수술과 마취

수술이나 마취할 때 마취에 이용되는 근육이완제는 중증근무력증 증상을 악화시키므로 주의를 요합니다.

 

4) 신생아 근무력증

중증근무력증 산모의 신생아 중 약 10~20%는 태어나면서 힘이 없고 울음소리도 약하고 젖을 잘 빨지 못하는 근무력증 증상이 나타나는데, 이것을 신생아 근무력증이라고 합니다.

 

이 증상은 산모로부터 태아에게 전달된 항체 때문에 발생하는 것으로 설명되고 있습니다. 보통 2개월 이내에 저절로 완전히 회복된다고 합니다.

 

 

*참고:

1)자료_중증근무력증, 대한신경근육질환학회, 2018, 5~7p

2)논문_권석범 외 1인, 근무력증 위기, The Korean Neurocritical Care Society, 2008, S84~S85