중증근무력증(MG)의 원인과 진단방법

◈ 중증근무력증의 원인 

 

중증 근육무력증의 정확한 원인은 밝혀지지 않았습니다. 하지만 드물게 가족력을 가진 경우가 보고되었는데 가족력을 가지는 비율은 약 1∼4% 정도로 예측됩니다.

 

1) 중증근무력증

대부분의 중증근무력증은 자가면역반응에 의해 일어나는 것으로 생각되고 있습니다.

 

중증근육무력증 환자의 경우에는 자가면역반응으로 인해 근육세포의 아세틸콜린 수용체의 수가 줄어들어 있고, 아세틸콜린에 대한 항체가 생성되어 근육 수축이 잘 일어나지 않으며, 근육이 쉽게 피로해집니다.

 

이러한 비정상적 자가면역반응이 나타나는 원인은 잘 알려지지 않았지만 중증 근육무력증 환자의 75%에서 흉선의 세포 수가 증가되어 있거나 환자의 10% 정도에서 흉선종이 발견됩니다.

 

그렇기 때문에 흉선의 이상과 자가면역반응 사이에 연관이 있는 것으로 추측되고 있습니다.

 

 

중증근무력증 환자의 66~90%에서 항아세틸콜린 수용체(AchR) 항체가 양성을 보이나 약 10~20% 환자의 혈청에서는 이 항체가 발견되지 않는데, 이를 혈청음성 중증근무력증(SNMG)으로 분류합니다. 

 

2001년 Hoch 등에 의하여 처음으로 muscle-specific tyrosine kinase(MuSK)에 대한 항체가 발견되었습니다.

 

MuSK는 티록신 키나제(tyrosine kinase)의 일종으로 신경 말단에서 분비되는 단백질인 아그린(agrin)과 작용하여 스스로 인산화를 거쳐 아세틸콜린 수용체를 신경근육접합부로 모이게 만드는데, MuSK에 대한 항체가 이 집락화를 방해하여 근위약과 피로감을 유발하는 것으로 알려져 있습니다.

 

전형적인 중증근무력증 환자와 달리 MuSK 항체 양성 중증근무력증 환자(MuSK MG)는 임상적으로 연하곤란, 구음장애, 호흡곤란 등 연수마비가 흔하며, 사지 위약보다 목이나 견갑골 등 가까운 근육의 위약이 더 심하다는 것이 특징입니다.

 

2) 일과성 신생아 중증근무력증

중증근무력증을 앓고 있는 어머니에게 태어난 신생아의 경우 일과성 신생아 중증근육무력증이 나타날 수 있습니다.

 

이것은 어머니의 혈액 속에 존재하는 항아세틸콜린 수용체 항체 (Anti-acetylcholine receptor antibody)가 태반을 통해 태아에게 전달되기 때문입니다.

 

 

3) 선천성 근육무력증

선천성 근육무력증은 대개 상염색체 열성으로 유전됩니다.

 

선천성 근육무력증은 항아세틸콜린 수용체 항체가 발견되지 않기 때문에 자가면역질환이 아닌 것으로 추정되며, 유전자의 다양한 돌연변이로 인해 아세틸콜린 수용체에 이상이 생겨 발생하는 것으로 생각됩니다.

 

 

◈ 중증근무력증의 검사방법과 진단

 

중증근무력증에서 나타나는 근력 약화는 유사한 증상을 보이는 다른 질환이 많습니다. 증상이 경미하거나 근무력이 일부 근육에만 국한되면 다른 질환으로 오진할 수도 있어 여러 가지의 검사가 필요합니다.

 

1) 병력 청취와 진찰

중증근무력증의 진단에 있어서 가장 중요한 것은 자세한 병력과 정확한 진찰입니다. 진찰 과정에서는 일정 운동을 반복하거나 지속할 때 근력이 점차 약해진다는 사실을 확인해야 합니다.

 

가장 흔히 시행하는 진찰은 환자의 눈이 위를 계속 쳐다보게 하는 것입니다. 1분 이내에 눈꺼풀이 떨어지면서 복시가 나타나면 중증근무력증으로 의심할 수 있습니다.  

 

 

2) 항체 검사

항체 검사는 혈액검사를 통하여 진행이 됩니다.

 

 

아세틸콜린 수용체에 대한 항체가 가장 대표적이지만, Muscle-Specific Kinase(MuSK), Lipoprotein-Related Protein 4(LRP4), agrin(아그린) 등 다른 표적에 대한 항체들도 밝혀졌습니다.

 

▷아세틸콜린 수용체 항체

아세틸콜린 수용체에 대한 항체는 중증근무력증 환자의 약 66~90%에서 검출됩니다.

 

전신 중증근무력증 환자보다 눈 중증근무력증 환자에게서 검출되는 빈도는 더 낮아서 약 50%의 눈 중증근무력증 환자만이 항체 양성을 보인다고 합니다.

 

그러므로 항체가 음성이라고 해서 중증근무력증이 아니라고 할 수는 없습니다.

 

 

▷항MuSK 항체

현재까지 전신형 혈청음성 중증근무력증 환자의 혈청 중 약 40~70%에서 이 항체가 존재한다고 보고되었습니다.

 

항MuSK 항체와 연관된 자가면역 중증근무력증은 전형적인 항아세틸콜린 수용체 항체에 의한 전신성 중증근무력증과 다른 표현형을 보입니다.

 

주로 안면마비, 구마비, 호흡근과 경부근 마비를 일으키며 사지근육은 대개 증상이 없는 경우가 많습니다. 따라서 항MuSK 항체와 연관된 자가면역 중증근무력증은 삼킴, 구역 등의 구기능(bulbar function)과 객담 배출에 많은 신경을 쏟아야 합니다.

 

항MuSK 항체 환자는 기존의 아세틸콜린 수용체 항체 양성 환자와 그 임상 증상이 다를 뿐 아니라 전기생리학적 검사 결과와 치료 방법에서도 차이를 보이기 때문에 정확한 진단이 중요합니다.

 

 

3) 전기 진단 검사(전기 생리학적 검사)

전기 진단 검사는 질병의 전기 생리학적 이상을 확인하기 위한 방법입니다. 중증근무력증에서는 반복 신경자극 검사와 단일섬유 근전도 검사가 진단을 위하여 시행됩니다.

 

▷반복 신경자극 검사

반복 신경자극  검사는 말초신경에 초당 2~5회의 반복적인 전기자극을 가하여 근육에서 나타나는 수축반응을 보는 것인데, 전기자극이 반복되면 근육에서 검출되는 수축 반응이 차츰 감소됨을 관찰할 수 있습니다.

 

이것은 임상적으로 반복적인 운동을 할수록 힘이 빠지는 것과 대응한다고 하겠습니다.

 

이 방법은 기술적으로는 비교적 쉽지만 진단적 감수성은 높지 않아서, 이 검사에서 음성이라고 하더라도 중증근무력증이 아니라고 할 수는 없습니다.

 

특히, 눈 중증근무력증 환자에서의 양성률은 50% 정도에 지나지 않습니다.

 

▷단일섬유 근전도 검사

단일섬유 근전도 검사는 침 근전도 검사의 한 종류로, 한 개의 근육섬유에 침을 삽입하고 그 근육섬유가 속한 근육을 수축시켜, 이 근육섬유에서 발생하는 전기적인 변화를 관찰하는 것입니다.

 

침을 이용하는 검사이므로 통증이 있고 검사에 소요되는 시간도 많이 걸려서 반복 신경자극 검사보다 정확하기는 하지만 덜 이용되는 검사방법입니다.

 

 

4) 약물반응 검사

중증근무력증은 아세틸콜린 수용체에 대한 자가항체가 형성되어 신경 말단에서 유출된 아세틸콜린이 이 수용체에 결합하지 못하게 되어 근무력 증상이 발생하는 질병입니다.

 

신경 말단에서 유출된 아세틸콜린은 콜린에스터레이스라는 효소에 의하여 분해됩니다.

 

이 효소를 억제하는 항콜린에스터레이스 약물을 투여하면 콜린에스터레이스 효소의 기능이 억제되어 신경근접합부에서 아세틸콜린의 양이 늘어날 것입니다.

 

만약 아세틸콜린의 양이 늘어나면 아세틸콜린 수용체에 결합할 가능성이 증가할 것이고, 따라서 일시적으로 근무력 증상이 호전될 것을 기대할 수 있습니다.

 

이와 같은 약리학적 기초를 응용한 검사가 항콜린에스터레이스 검사입니다. 검사에서 이용되는 항콜린에스터레이스 약물은 에드로포니움(edrophonium, tensilon®)과 네오스티그민(neostigmine)입니다.

 

이와 같은 약물을 투여하고 객관적으로 근무력 증상이 호전 되는지 관찰하게 됩니다. 이 검사는 매우 민감한 검사로 약 90%의 환자에게서 양성을 보이므로 진단에 매우 도움이 됩니다.

 

그러나 증상 변화가 확실하지 않은 경우 위약 효과와 구별하기가 어려운 경우도 있습니다.

 

 

5) 기타 진단적 검사

기타 검사로는 얼음찜질 검사가 있습니다. 얼음찜질 검사는 얼음을 검사하고자 하는 근육에 대고 근육의 온도를 내리면 증상이 호전되는 것을 관찰하는 검사 방법입니다.

 

별다른 기구나 약물이 필요하지 않아서 간단하게 할 수 있습니다. 큰 근육에서는 시행하기 어렵지만 눈 근육이 침범된 경우 유용하게 이용할 수 있습니 다.

 

 

6) 흔히 동반되는 다른 질환에 대한 검사

중증근무력증은 자가면역질환으로, 다른 질병과 동반되는 경우가 많습니다. 흔히 동반되는 대표적인 다른 질환으로는 가슴샘의 이상이 있을 수 있습니다.

 

이것은 단순 흉부 X-ray 촬영에서는 발견되지 않는 경우가 많아서 흉부 CT나 MRI가 필요할 수 있습니다. 갑상샘 이상도 중증근무력증 환자의 약 3~8%에서 동반되므로 확인해 볼 필요가 있습니다.

 

 

*참고:

1)자료_중증근무력증, 대한신경근육질환학회, 2018, 4~5p

2)논문_권석범 외 1인, 근무력증 위기, The Korean Neurocritical Care Society, 2008, S83

3)논문_선우문경, 한국인의 MuSK 항체 양성 중증근무력증 환자의 임상적, 전기생리학적 특징, 연세대학교 대학원 의학과, 2012, 2~3p

4)논문_조정희, 중증근무력증 환자의 분류에 따른 임상경과, 일산병원학술지, 2018;17(2), 49p