두드러기(Urticaria)의 분류 1_면역/비면역학적 기전

두드러기는 임상적으로는 급성 두드러기, 만성 두드러기로 분류하나 발생 기전(작용원리)에 따라서 5가지로 분류할 수 있습니다.

 

이번 포스트에서는 먼저 면역학전 기전과 비면역학전 기전에 따른 두드러기를 살펴보겠습니다. 

 

 

◈ 면역학적 기전에 의한 두드러기

 

1) 면역글로불린(Immunoglobulin, Ig) E에 의한 두드러기

여러 가지 음식물, 흡입항원, 약물 등에 의해 IgE 항체가 생성되고, 원인 물질과 결합한 IgE 항체가 비만세포나 호염구 표면의 IgE 수용체에 결합하면 비만세포나 호염구가 히스타민을 비롯한 화학 매개체를 분비하여 두드러기를 유발합니다.

 

 

2) 보체 매개성 두드러기

면역학적인 기전뿐 아니라 비면역학적 기전에 의해 활성화된 보체(complement)가 비만세포를 활성화하여 화학 매개체를 분비하게 하여 두드러기를 유발합니다.

 

한랭글로불린혈증, 결체조직질환, 수혈 반응, 괴사 혈관염, 혈청병과 약진 등에서 보체에 의해 두드러기가 발생됩니다.

 

①유전성 혈관부종과 후천성 혈관부종

유전성 혈관부종은 유전적으로 C1-esterase 억제효소의 기능적인 결핍이나 장애로 발생하며 상염색체 우성으로 유전됩니다.

 

피부, 위장관, 상기도 점막들에 부종이 발생할 수 있으며, 후두부에 부종이 발생하였을 경우는 호흡곤란으로 사망할 수도 있습니다.

 

후천성 혈관부종은  C1-esterase 억제효소의 고갈에 의해 두 가지 형태로 나타납니다. 하나는 B세포 임파종 같은 종양 질환과 과발생된 부단백질에 대한 자가항체와 관련되어 발생합니다. 

 

다른 형태는  C1-esterase 억제효소에 대한 자가항체와 관련되어 발생합니다. 

 

혈청병은 본래는 이질성의 혈청을 사람에게 주입함으로써 발생하는 부작용으로 투약 후에도 발생할 수 있습니다.

 

 

②괴사성 소정맥염

만성 두드러기와 혈관부종은 피부 괴사성 혈관염의 증상으로 발생하기도 합니다.

 

 

이외에도 불쾌감, 관절통, 복통 그리고 드물게 미만성 사구체신염, 폐쇄성 폐질환과 양성 뇌압 상승 등이 동반됩니다. 

 

혈청 보체의 이상과 C1q 침강체가 이런 환자들에게 보고되었습니다. 그러나 다른 사람들에서는 정상입니다.

 

괴사성 혈관염의 두드러기 형태는 혈청병, 혈관 및 결합조직의 이상, IgM 요소, 감염 환자와 양성 종양 환자 등에서 발생합니다. 

 

 

③혈청병

혈청병은 원인물질을 투여한 후 7~21일에 발생하고 발열, 두드러기, 임파선증, 근육통, 관절통과 관절염 등의 증상이 나타납니다. 

 

증상은 보통 자연스럽게 호전되나 4~5일 정도 지속됩니다.

 

혈청병의 70% 이상에서 두드러기가 발생하고, 가려움증과 발적이 선행하기도 합니다. 두드러기가 처음에는 주사부위에서부터 나타나기도 합니다. 

 

 

④혈액제품과 관련된 두드러기 

혈액 제품을 투여한 후 합병증으로 두드러기가 발생할 수 있습니다.

 

면역복합체 형성과 초체계의 활성에 이해 직접적으로 혈관과 평활근의 이상, 간접적으로는 아나필라톡신에 의한 비만세포에서 화학 매체의 분비로 인해 발생합니다. 

 

 

IgA에 대한 IgG 항체를 가진 환자에서 혈액, 혈장, 혹은 면역글로불린에 대한 두드러기 및 아나필락시스 반응의 기전이 확실히 밝혀졌습니다. 

 

수혈에 의한 면역이나 태반을 통한 전이 후에 발생합니다. 생체내나 시험관내에서 이런 항체는 공여자의 IgA와 복합체를 형성하고 보체계를 활성화합니다. 

 

 

그러나, 감마 글로불린의 투여 후에 나타나는 두드러기와 아나필락시스 반응은 항상 IgA 의존성은 아니며, 보체를 고정시킬 수 있는 IgG의 응집체도 원인이 될 수 있습니다. 

 

응집된 IgG를 피내로 주입하면 10분내에 종창과 발적이 생기고 24~48시간까지 지속됩니다. 

 

혈액 제품을 투여하여 두드러기가 생기는 흔하지 않은 기전으로는 수혈자에게 노출되는 항원에 대한 공여자의 IgE항체에 의합니다. 

 

 

이외에는 미리 감작된 수혈자에 제품에 들어 있는 공혈자의 용해성 항원에 의해서, 또 활성화된 Hageman 인자의 분절에 의해 두드러기가 발생합니다. 

 

 

⑤감염성 두드러기 

B형 바이러스 간염은 황달이 나타나기 전구 증상으로 발열과 관절통을 동반하는 두드러기가 1주일 이상 나타날 수 있습니다. 

 

두드러기는 한랭글로불린혈증과 연관된 면역 복합체-매개성 괴사성 혈관염에 의해 발생합니다.

 

특히, 소아의 경우에는 호흡기 바이러스 감염이 원인인 경우가 많으며, 이들 중 일부는 항생제를 사용한 경우가 흔합니다. 

 

그러나, 추후 같은 항생제를 사용해도 같은 부작용이 재차 발생하는 경우는 드뭅니다. 

 

 

⑥안지오텐신 전환효소 억제제 

혈관부종은 안지오텐신 전환효소 억제제의 투여 후에 몇 시간이 지나서 나타납니다. 병리기전이 Kallikrein-kinin 혈장 작동체계와 관련이 있습니다. 

 

안지오텐신 전환효소 억제제 투여 후에 혈관부종의 빈도는 0.1~0.7%입니다.

 

환자의 72%에서 치료 후 일주일 내에 발생하고 머리, 목 주위를 흔히 침범하고, 입, 혀, 인두, 후두 등에도 발생합니다. 

 

 

두드러기는 드물게 일어납니다. 기침과 소화관의 혈관부종은 동반됩니다.

 

특발성 혈관부종, 유전성 혈관부종과 후천성 C1-esterase 억제효소 결핍증의 과거력이 있는 환자에서는 안지오텐신 전환효소 억제제 사용은 금기로 권장됩니다. 

 

 

3) 자가면역 두드러기

최근 만성 두드러기 환자 중 30~40%에서 IgE(면역글로불린 E)에 대한 자가항체나, IgE 수용체에 대한 자가항체가 있어 자가면역기전에 의해 두드러기가 발생된다는 보고가 있습니다.

 

국내에서도 자가면역 두드러기 환자가 만성 두드러기 환자의 약 25%를 차지한다고 보고되었으며, 이 종류의 두드러기는 기존의 항히스타민제 투여에 잘 반응하지 않아 다른 약제와의 병용치료를 고려해야 합니다.

 

 

◈ 비면역학적 기전에 의한 두드러기 (원발성 유발물질에 의한 두드러기)

 

어떤 물질을 복용 또는 주사하였을 경우 면역학적인 기전이 아닌 직접 비만세포나 호염구를 자극하여 히스타민을 포함한 화학 매개체를 분비하여 두드러기를 유발합니다.

 

1) 접촉 두드러기

어떤 물질은 피부에 접촉되면 면역학적 기전 또는 비면역학적 기전에 의해 접촉 부위에 두드러기가 발생됩니다.

 

 

비면역학적 기전에 의한 접촉 두드러기를 일으키는 물질로는 방부제나 향료의 성분인 sorbic acid, benzoic acid, cinnamic acid, cinnamic aldehyde가 대표적인 물질입니다.

 

드물게는 우유, 계란, 감자나 복숭아 등에 의해 IgE가 관여하는 접촉 두드러기가 생기기도 하며, 최근에는 천연고무 성분(natural rubber latex)에 의한 접촉 두드러기가 보고되고 있습니다.

 

 

2) 아스피린 불내성에 의한 두드러기

아스피린 불내성에 의한 두드러기는 아스피린을 복용한 후 비면역학적 기전에 의해 정상인이나 알레르기 질환을 가지고 있는 사람에서 두드러기나 혈관부종이 발생되는 것을 말합니다.

 

아스피린 불내성은 가성알레르기(pseudoallergy)라고도 불립니다.

 

작용원리로는 COX-1 효소의 억제에 의해 PG의 생성은 감소되고 프로스타글란딘(prostaglandins)이 증가되어 천식, 부비동염, 두드러기와 혈관부종 등의 부작용이 생긴다고 추측합니다.

 

이것이 정상인에서도 두드러기의 원인이 되지만, 만성 특발성 환자의 20~50%에서 아스피린 불내성을 보여 만성 두드러기를 지속시키는 원인이 되어 문제가 됩니다.

 

 

*참고:

1)소책자_두드러기 치료 지침서, 대한 천식 및 알레르기학회, 998~1001p

2)site_두드러기, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2020