특발성 폐섬유증(IPF)의 치료방법 2_항섬유화 제제

◈ 특발성 폐섬유증의 치료 2

 

특발성 폐섬유증은 이전에는 질병의 경과를 바꾸는 입증된 약물 치료가 없었으나, 2014년에 퍼페니돈(pirfenidone)과 닌테다닙(nintedanib)이라는 약제가 개발되면서 치료에 새로운 지평이 열리게 되었습니다.

 

이 두 가지 약은 무작위 배정 위약 대조군 연구에서 1년 동안 FVC(강제폐활량)의 감소 속도를 50% 정도 늦추었으며, 급성 악화도 감소시켰습니다.

 

이에 두 가지 약제 모두 2014년 미국 FDA에서 특발성 폐섬유증의 치료제로 승인되었습니다. 이후 시행된 메타분석 연구에서는 사망률을 줄이는 효과도 보여주었습니다.

 

이 두 약물의 작용원리를 살펴보면, 닌테다닙은 타이로신 인산화효소 억제제(tyrosine kinase inhibitor)로 혈소판 유래 성장인자 수용체, 혈관내피세포 성장인자 수용체 및 섬유아세포 성장인자 수용체에 작용하여 성장인자 경로를 억제하는 작용을 합니다.

 

 

1) 퍼페니돈(pirfenidone, 피르페니돈)

퍼페니돈은 항염증 및 항섬유화 작용을 하는 약으로 콜라겐 합성 및 베타종양성장인자와 알파종양괴사인자(TNF-α) 및 섬유아세포의 증식을 억제합니다.

 

현재 우리나라에서는 닌테다닙은 급여 적용이 되지 않으며 퍼페니돈만 급여 적용이 되기 때문에 대부분의 환자에서 퍼페니돈을 사용하고 있습니다.

 

퍼페니돈은 처음에는 한번 복용 시 200mg씩 하루 3회로 복용을 시작하여 약 2주 간격으로 400mg 3회, 600mg 3회까지 증량합니다.

 

 

▷부작용

흔한 부작용으로는 식욕감소, 위약감 및 소화기계 부작용이 있으며, 소화불량, 구역, 구토가 발생할 수 있고 간독성이 있을 수 있기 때문에 간수치 모니터링이 지속적으로 필요합니다.

 

또한, 광민감성 발진이 발생할 수 있어서 자외선 차단제 도포 및 자외선 노출을 줄이도록 해야 합니다.

 

 

 

▷보험 급여 적용 기준

최근 퍼페니돈의 국내 보험기준이 좀 더 넓게 확장되면서 현재는 특발성 폐섬유증 환자에서 FVC가 90% 이하 혹은 폐확산능이 80% 이하일 때 급여 적용이 됩니다.

 

그 기준에 맞지 않더라도 폐기능 저하(연간 FVC 예측치 감소량이 10% 이상이거나 연간 FVC 예측치 200mL 이상 감소), 임상증상 악화, 흉부영상 악화 소견 중에 두 가지 이상 만족할 때는 급여 적용이 되어 퍼페니돈을 사용할 수 있습니다.

 

 

항섬유화제 투약을 언제 시작할 것인지에 대해서는 아직까지 논란이 있습니다.

 

폐기능이 보존된 초기에 항섬유화 제제를 투약하였을 때도 병의 진행을 늦추는 효과는 동일하다는 연구결과가 발표됨에 따라 증상이 없더라도 조기치료를 지지하는 의사들도 있습니다.

 

 

그러나 항섬유약제의 입증된 효과가 질환의 호전이라기보다는 질환의 진행을 늦추는 것이라는 점과 환자마다 질환의 진행속도가 다르다는 점을 고려할 때, 폐기능이 안정적으로 유지되고 증상이 없는 일부 환자에서는 폐기능 감소 경향을 면밀하게 관찰하면서 약물 시작 시기를 결정해 볼 수 있습니다.

 

특히 고령에서는 퍼페니돈의 위장관 부작용과 식욕의 저하로 인해 전신 위약감 등이 발생하면서 전신상태가 오히려 악화될 수도 있습니다.

 

 

그러므로, 특발성 폐섬유증의 적절한 치료를 위해서는 경험이 많은 의사에게 진료의뢰를 하는 것이 권고됩니다.

 

비약물적 치료로는 저산소증이 있는 경우 산소공급이 필요하며, 모든 환자에서 호흡재활이 추천됩니다. 약물치료에도 불구하고 질환이 진행될 경우에는 폐이식만이 그 생존 기간을 연장시킬 수 있습니다.

 

 

◈ 특발성 폐섬유증의 급성 악화

 

특발성 폐섬유증의 급성 악화는 임상적으로 심각한 호흡부전을 일으키는 광범위한 폐포의 이상으로 정의할 수 있습니다.

 

일반적으로 한달 이내에 시작된 급성 호흡 악화로 나타나며, 기흉, 흉수, 폐색전증 등과 같은 폐실질 외의 원인이 배제되고, 체액 과다 및 심부전 없이 흉부 CT상 양측의 미만성 간유리 음영이 관찰되는 경우 특발성 폐섬유증의 급성 악화라고 진단할 수 있습니다.

 

이런 급성 악화는 특정 원인으로 유발된 급성 악화와 특발성 급성 악화로 분류할 수 있으며 흔한 급성 악화의 원인으로는 감염, 수술이나 시술, 약제 독성, 흡인 등이 있습니다.

 

2011년 국내 환자들을 분석하여 발표한 연구에서는 1년 및 3년 발생률이 14.2%, 20.7%로 보고되었습니다.

 

최근 급성 악화의 진단기준이 좀더 완화된 것을 고려할 때 국내 특발성 폐섬유증 환자에서 급성 악화의 발생은 이보다 높을 것으로 생각됩니다.

 

급성 악화의 사망률은 약 50%로 알려져 있고, 급성 악화 이후 중간 생존율은 3~4개월로 그 예후가 매우 불량합니다.

 

 

급성 악화의 발생 위험인자로는 진단 시 낮은 폐기능, 6개월간 노력성 폐활량의 감소정도, 낮은 산소포화도, 폐고혈압, 호흡곤란의 중증도 및 흉부 CT상 섬유화의 범위 등이 있습니다.

 

보통은 질환이 진행된 상태일수록에 취약하다고 알려져 있습니다. 그 외에 각종 검사 및 수술 후에 급성 악화가 발생할 수 있습니다. 

 

급성 악화의 치료에 대해서는 아직까지 근거가 충분히 정립되어 있지는 않지만, 국제 가이드라인에서는 경험적으로 고용량의 코르티코스테로이드를 투약하는 것을 추천하고 있습니다.

 

급성 악화 환자에서의 기관 삽관 및 기계 호흡에 대해서는 논란의 여지가 있는데, 폐이식을 고려하는 경우에는 가교 치료로 기계호흡을 적용해볼 수 있습니다.

 

 

◈ 예후

 

특발성 폐섬유증은 예후가 나쁜 질환으로, 진단 이후 중앙생존기간이 3~4년으로 짧습니다.

 

그러나 질병의 경과는 환자에 따라 다양하게 나타날 수 있으며 매우 천천히 진행하거나 매우 빠르게 진행하는 경우도 있어 환자 개개인의 경과는 예측하기가 어렵습니다.

 

대부분의 환자들은 질병 자체의 진행 및 만성적인 호흡부전으로 사망하게 되지만, 급성 악화가 발생할 경우 사망 혹은 폐기능 악화로 인해 생존기간의 단축을 유발할 수 있습니다.

 

 

환자의 호흡곤란이 심할수록, 폐확산능 악화 및 6분 도보 검사상 산소포화도가 떨어질수록, 노력성 폐활량이 6~12개월 사이에 10% 이상 감소할 때는 나쁜 예후를 보인다고 알려져 있습니다.

 

또한, CT상의 벌집모양의 섬유화가 증가되거나 폐고혈압이 발생하게 되는 경우와 폐색전증 및 폐암, 폐고혈압 등이 병발되는 경우 예후를 악화시킬 수 있습니다.

 

특히 특발성 폐섬유증 환자에서는 폐암의 위험이 6~20%까지 올라가기 때문에, 면밀한 관찰이 요구됩니다.

 

 

*참고:

1)논문_강혜린 외 1인, 간질성 폐질환의 진단 및 치료: 특발성 폐섬유증을 중심으로 알아보기, 대한의사협회지, 63(3), 2020, 164~165p