특발성 폐섬유증(IPF)의 검사방법과 진단 기준

◈ 특발성 폐섬유증의 검사방법

 

1) 병력 청취 및 기본 검사

고령자(특히 60세 이상의 남자)로 6개월 이상 진행되는 호흡곤란이나 마른기침을 호소하고, 신체 진찰에서 곤봉지(clubbing) 혹은 흡기 시 수포음이 들리거나, 흉부 X-ray에서 양 폐하부의 증가된 음영을 보이는 경우 특발성 폐섬유증을 의심할 수 있습니다.

 

나이가 40~60세로 비교적 젊은 경우에도 폐섬유증의 가족력이 있다면, 특발성 폐섬유증의 가능성을 염두에 두고 자세한 병력 청취가 필요합니다.

 

흡연력과 직업성 폐질환의 배제를 위하여 직업력에 대한 자세한 문진을 시행하고, 과민성 폐장염 등의 가 능성을 고려하여 환경에 대한 정보(거주하거나 근무하는 곳에서 곰팡이나 새와 장기간 접촉하였는지 등)를 얻어야 합니다.

 

 

또한, 복용하는 약물이나 방사선 치료 여부 등에 대해서도 확인해야 합니다. 결체조직 질환의 동반 가능성을 고려하여 관절 및 피부 등 관련 증상에 대한 병력 청취가 필요합니다.

 

관절 등 폐 외 증상 없이 간질성 폐질환이 선행하는 경우가 있으므로, 무증상이라도 항핵항체(antinuclear antibody)나 류마티스 인자(rheumatoid factor) 등 자가항체 검사를 시행합니다.

 

 

2) 고해상도 흉부 전산화 단층촬영(HRCT)

HRCT는 2mm 이하의 얇은 두께를 갖는 영상을 1~2cm 간격으로 촬영하여 폐실질의 변화를 민감하게 확인할 수 있는 CT 촬영기법입니다.

 

공기 걸림(air trapping)이나 폐허탈(atelectasis) 등의 동반 여부를 확인하기 위하여 흡기 말 영상 외에 호기 말과 복와위 자세(prone position)에서도 촬영하는 것이 다른 간질성 폐질환이나 가성 병소(pseudolesion) 감별에 도움이 됩니다.

 

2011년에 발표된 특발성 폐섬유증 진료 지침은 철저한 병력 청취, 자가 항체 등의 검사에서 원인이 밝혀지지 않은 간질성 폐렴(IIP) 환자에서 HRCT를 먼저 시행하도록 했습니다.

 

그리고 그 소견에 따라 3가지 유형 (UIP pattern, possible UIP pattern, inconsistent UIP pattern)으로 분류하여, UIP pattern인 경우를 제외하고는 외과적 폐 생검을 하도록 권고했습니다.

 

 

▷UIP pattern (통상 간질성 폐렴 양상)

HRCT 상 폐하부, 변연부 우세성으로 봉와양폐와 망상 음영을 동반하고, 다른 질환을 시사하는 소견 즉, 섬유화 병변보다 범위가 더 넓은 간유리 음영, 폐경결, 중-상엽 침범 등이 없는 경우, 영상의학적으로 UIP pattern으로 분류합니다.

 

 

이러한 경우들은 병리 소견상 UIP pattern과 일치도가 매우 높은 것으로 보고되었습니다.

 

 

▷possible UIP pattern

UIP pattern의 4가지 특징(폐하부/변연부 우세성, 봉와양폐, 망상음영(그물, 벌집모양 등의 복잡하게 얽힌 음영), 다른 질환을 시사하는 소견이 없음) 중 봉와양폐를 제외한 나머지 3가지를 만족한 경우를 possible UIP pattern으로 정의합니다.

 

*봉와양폐(honeycomb): 직경 2~10mm 정도의 크기가 같지 안하은 낭포가 경계가 명확한 섬유질로 이루어진 벽에 둘러싸여 밀집된 형태로 이루어져 있습니다. 

 

Chung 등은 possible UIP pattern을 섬유화의 정도에 따라 probable UIP (폐하부, 변연부 우세 성, 망상 음영 존재, 다른 질환을 시사하는 소견이 없음)와 indeterminate UIP pattern (CT 상 폐섬유화가 존재하나 definite, probable 혹은 inconsistent with UIP로 분류할 정도로 특징적이지 않은 경우)으로 나누었습니다.

 

그리고, 병리조직 결과를 비교했고 probable UIP pattern에서 병리 검사상 UIP pattern이 더 자주 관찰됨을 보고했습니다.(82.4% vs. 54.2%)

 

이에 따라 2018년 개정된 지침에서는 흉부 HRCT 소견을 UIP, probable UIP, indeterminate for UIP, alternative diagnosis의 4가지로 분류합니다.

 

 

4) 외과적 폐 생검(SLB)

2018년 개정된 진료 지침에 따르면 조직 검사 소견도 영상과 마찬가지로 UIP, probable UIP, indeterminate for UIP, alternative diagnosis의 4가지로 분류합니다.

 

 

같은 환자의 서로 다른 두엽에서 다른 조직형이 관찰될 수 있기 때문에(discordant UIP; 즉 한 엽에서는 UIP pattern, 다른 엽에서는 nonspecific interstitial pneumonia pattern), 외과적 폐 생검 시행 시 최소 2곳 이상의 폐엽에서 조직을 얻어야 합니다.

 

 

폐 생검(조직검사) 후 발생할 수 있는 합병증으로는 급성악화(6.1%), 지속적인 공기 누출(6~12%), 감염(6.5%), 출혈(0.2~0.8%) 등이 알려져 있습니다.

 

그러므로 70세 이상의 고령 환자나 폐기능 장애가 심한 환자와 같이 수술 위험도가 높은 경우에는 외과적 폐 생검 여부를 신중히 결정해야 합니다.

 

Hutchinson 등은 11년간 32,022명의 외과적 폐 생검을 받은 환자를 대상으로 사망과 연관된 인자를 분석하였고 남자, 고령, 기저 질환이 많을수록 사망이 유의하게 증가함을 보고했습니다.

 

 

특히 75세 이상은 45세 미만에 비하여 4.5배 사망 위험도가 증가했습니다.

 

또 안정 시 혹은 운동 시 산소를 필요로 하는 경우는 수술 후 사망, 폐렴, 지속적인 공기 누출 등의 주요 합병증이 발생할 확률이 증가합니다.

 

LoCicero의 연구에서도 폐 생검 시 산소 요구량이 없을 경우 사망률은 4%, 수술 전 산소가 필요한 경우는 6% 그리고 호흡 부전으로 기계 환기가 필요한 환자에서는 75%로 보고하였습니다.

 

조직 검사를 할 당시 급성 악화의 병력도 알려진 위험인자로서, Park 등은 외과적 폐 생검을 시행받은 200명을 대상으로 한 연구에서 급성 악화 시 조직 검사를 받은 경우 사망률(28.6%)이 그렇지 않은 경우(3.0%)에 비하여 유의하게 증가했습니다.

 

또한, 폐확산능이 낮을수록 조직 검사 후 합병증이 발생할 위험이 높음을 보여주었습니다.

 

그 외에 고령, 면역저하 상태, 중증의 폐고혈압이 있을 경우 수술 후 사망률이 증가하여 역시 주의가 필요합니다.

 

2011년 진료 지침에서 외과적 폐 생검에 대해서 비디오 흉강경 수술 (video assisted thoracic surgery, VATS)과 개흉술(open lung thoracotomy, OLB)을 같은 수준으로 소개하였으나, 개정된 진료 지침에서는 흉강경 수술을 추천했습니다.

 

최근 기관지 내시경을 이용한 냉동 폐 생검(bronchoscopic lung cryobiopsy) 시술이 간질성 폐질환의 진단을 위한 조직 검사 방법으로 시도되고 있습니다.

 

117명의 간질성 폐질환 환자를 대상으로 냉동 폐 생검과 비디오 흉강경 수술을 비교한 연구에서, 조직의 적합성(100% vs. 100%)이나 간질성 폐질환의 진단율(91% vs. 98%) 및 시술 후 사망률(1.7% vs. 3.4%)이 두 방법 간 유의한 차이가 없는 것으로 보고되었습니다.

 

 

하지만 각 기관별로 숙련도가 다르고, 시술 과정이 표준화되어 있지 않아 개정된 진료 지침에서는 냉동 폐 생검을 아직 간질성 폐질환을 진단하는 방법으로 권고하고 있지 않습니다. 

 

 

5) 기관지폐포세척 검사(BAL)

기관지폐포 세척 검사는 기관지 내시경을 이용하여 기도 내 총 100~300mL의 생리식염수를 3~5회 나누어 주입 후 회수하여 말초 기도와 폐포에서 검체를 얻는 검사방법입니다.

 

회수된 세척액은 주입된 양의 최소 30% 이상이 되어야 하며, 그 이하일 경우 세포 분율(differential counts)을 해석하는데 주의해야 합니다.

 

특발성 폐섬유증 환자에서 기관지폐포 세척액 소견은 정상인 혹은 다른 폐 질환에 비하여 호중구의 비율이 증가하지만, 결체조직 관련 폐질환이나 다른 질환에서도 유사한 소견을 보일 수 있습니다.

 

하지만, 특발성 폐섬유증이 아닌 다른 질환을 감별하는데 도움이 될 수 있는데, 특히 세포 분획에서 호산구가 25% 이상이면 호산구성 폐렴(eosinophilic pneumonia)에 진단적이고, 유육종증(sarcoidosis)의 경우 보통 림프구가 15% 이상이고 CD4/CD8 비율이 4 이상으로 높습니다.

 

따라서 흉부 CT에서 UIP pattern이 아닌 경우 상기 질환 등을 감별할 목적으로 BAL 세포 분획과 CD4/CD8 비율을 확인하는 것이 권고 사항으로 새롭게 추가가 되었습니다.

 

 

◈ 특발성 폐섬유증의 진단 기준

 

특발성 폐섬유증은 원인 불명의 6개월 이상의 만성 호흡곤란, 기침, 흡기 수포음을 특징으로 하는 진행성, 비가역적 섬유화 질환입니다.

 

 

50세 이후, 남자, 흡연자에서 많이 발병하며, 흉부 HRCT상 폐 기저 말초부위의 망상 음영의 혼탁이 특징적인 소견으로 견인성 기관지 확장증이 흔히 동반됩니다.

 

간유리 음영(흉부 CT 영상에서 뿌옇게 유리를 갈아서 뿌려 놓은 것 같은 모양으로 보인다고 해서 붙여짐)은 적게 나타나며, 벌집 모양의 변화는 자주 나타나며, 진단에 있어 중요한 소견입니다.

 

가장 중요한 조직병리학적 특징은 통상 간질성 폐렴(UIP) 양상으로 저배율 소견에서 정상 부위, 간질 염증, 섬유화 및 벌집 모양 부위가 혼재되어 동시에 보이는 것입니다.

 

섬유모세포 병소(fiborblastic foci)가 자주 관찰됩니다.

 

진단은 임상 소견, 방사선 소견과 병리조직학적 소견을 고려하며, 호흡기내과, 영상의학과, 병리 의사의 다각적인 접근에 의해 진행됩니다. 

 

 

▷진단기준

‑간질성 폐렴을 유발할 수 있는 원인의 배제(거주 환경 및 직업 환경적 노출, 결체조직 질환, 약물에 의한 간질성 폐렴)

 

‑외과적 폐 생검을 하지 않는 환자에서 흉부 HRCT에서 UIP 패턴의 존재

 

‑외과적 폐생검을 시행한 환자에서 흉부 HRCT 소견과 폐 생검에서 병리조직형의 특정 조합

 

 

*참고:

1)논문_권병수 외 1인, 2018년 개정 지침에 따른 특발성 폐섬유증의 진단, 대한내과학회지, 제94권, 제2호, 2019, 175~179p

2)논문_제강양진, 간질성폐질환의 새로운 진료지침, 2018년 대한내과학회 춘계학술대회, 162p