제2형 당뇨병의 합병증 7_당뇨병성 망막병증(치료방법 1)

◈ 정기적인 안과 검사 

 

증식성 당뇨병성 망막병증이나 황반부종이 있는 경우에도 증상이 없을 수 있으므로, 정기적인 선별 검사를 통해 조기에 발견하여 치료하는 것이 시력상실을 막는 데 중요합니다.

 

제1형 당뇨병 환자에게서 시력손상을 동반한 망막병증은 당뇨병 진단 후 3~5년 내에는 거의 발생하지 않았다는 연구 결과를 근거로, 진단 후 5년 이내에 산동 안저검사 및 포괄적인 안과 진찰을 권고합니다.

 

제2형 당뇨병 환자의 경우에는 일반적으로 당뇨병으로 진단되지 않았던 상당 기간이 선행될 것으로 추정되므로 진단과 동시에 산동 안저검사를 포함한 포괄적인 안과 진찰을 권고합니다.

 

초기 안과검사에서 망막병증 소견이 없는 경우에는 보통 매년 검사를 하도록 했습니다.

 

그러나 최근에는 비용-효과를 고려하여 당뇨병성 망막병증의 저위험군에서는 검사 주기를 연장할 수 있다는 의견도 있습니다.

 

 

제1형 당뇨병 환자를 30여 년 간 추적한 DCCT/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) 연구를 보면, 현재 환자의 망막 상태와 당화혈색소를 고려하여 검사 주기를 결정하는 방법이 당뇨병성 망막병증이 없는 당뇨병 환자에게서 검사 횟수를 줄이면서도 효율적일 수 있다고 했습니다.

 

하지만, 선별검사 간격을 1년보다 늘리는 것에 아직은 증거가 불충분하다는 연구 결과도 있습니다.

 

따라서 매년 시행한 검사에서 1회 이상 정상소견을 보이며 혈당조절이 잘 되는 경우에는 1~2년 간격으로 시행하는 것을 고려할 수 있습니다.

 

만약 선별검사에서 이상소견을 보일 경우에는 진행 정도에 따라 더 자주 검사하는 것이 필요합니다.

 

망막  주변부를 포함한 안저검사 및 포괄적인 안과 진찰은 당뇨병성 망막병증에 대한 지식이 있고 경험이 풍부한 안과 전문의가 해야 합니다.

 

망막촬영술은 안과의사의 진료를 대체할 수는 없으나 비용-효과를 고려할 때 우수한 검진방법으로, 안과검사가 쉽지 않은 상황에서는 선별검사로 사용할 수 있습니다.

 

그러나 진단 후 처음으로 당뇨병성 망막병증에 대한 선별검사를 시행하는 경우나 망막촬영술에서 비정상적인 소견이 의심되는 경우에는 포괄적인 안과 진찰을 받아야 합니다.

 

선별검사에서 당뇨병성 망막병증 소견을 보인다면 안과 전문의에게 즉시 진료를 받아야 합니다.

 

 

◈ 당뇨병성 망막병증의 치료방법 1

 

당뇨병 발생 초기부터 철저한 혈당조절을 통해 정상에 가까운 혈당을 유지할 경우 당뇨병성 망막병증의 발생을 예방하거나 지연시킬 수 있다는 것이 여러 대규모 전향적 무작위 연구에서 밝혀졌습니다.

 

 

지속적으로 혈압을 조절하는 것 역시 당뇨병성 망막병증 발생을 예방하거나 지연시킬 수 있다고 알려져 있습니다. 

 

또한, 이상지질혈증 역시 당뇨병성 망막병증의 진행에 영향을 주며, 페노피브레이트(fenofibrate)를 투여한 대규모 연구들에서 당뇨병성 망막병증의 진행을 막거나 호전시킬 수 있음이 확인됐습니다.

 

특히 황반부종, 중증 비증식성 망막병증, 증식성 망막병증이 있는 경우에는 레이저 광응고술이나 항혈관 내피세포성장인자 제제의 유리체 강내 주사치료가 실명 위험을 줄일 수 있음이 입증되었습니다.

 

 

1) 레이저 광응고술(광선치료, 전망막광응고술) 

 

<레이저 광응고술  / 출처: 세브란스 안과병원>

 

당뇨병성 망막병증의 치료법으로 공인되어 널리 사용되는 치료방법입니다. 레이저 치료는 망막병증의 진행을 막고 그 당시의 시력을 유지시켜 주는데 치료의 목적이 있습니다. 

 

레이저 광응고술은 레이저 광선의 성질을 이용하여 망막의 손상된 부분을 열로 응고시키고, 파괴시켜 망막증이 더 이상 진행되지 않게 하는 것입니다. 

 

 

종종 치료 후 시력의 개선을 볼 수 있으나, 원래의 시력으로 회복시키지는 못합니다. 

 

레이저 광응고술은 크게 황반부 응고술, 국소 응고술, 범안저 광응고술 등이 있습니다. 황반부 응고술은 황반부 부종에 대해 바둑판 모양으로 응고시키는 방법입니다.

 

국소 응고술은 소동맥류, 경성 삼출물, 국한된 망막 신생혈관이나 모세혈관 폐쇄부위 등에 직접 광응고하는 것이며 이들이 황반부 부종을 일으킬 염려가 있을 때 시행합니다.

 

범안저 광응고술은 황반부를 제외한 망막주변부를 전반적으로 응고하는 방법으로 이는 혈관 신생을 억제하거나 소멸시켜 시력에 가장 중요한 황반부를 보호하기 위한 치료방법입니다.

 

이때 발생할 수 있는 합병증인 황반부 부종, 시신경 유두 부종, 시야협착 등을 최소화하기 위해 주변부 망막을 3~4등분으로 구분하여 3~4회에 걸쳐 시행합니다.

 

Diabetic Retinopathy Study (DRS)의 결과를 보면, 레이저 광응고술은 시술 2년 후 증식성 당뇨병성 망막병증 환자의 60%에서 심각한 시력소실의 위험도를 낮췄습니다.

 

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)에서는 경도 또는 중등도 비증식성 망막병증에서의 효과는 입증하지 못했지만, 고위험의 증식성 망막병증 환자에게서는 효과가 있음을 확인하였습니다. 

 

또한 임상적으로 의미있는 황반부종을 갖는 환자에게서 시력소실의 위험도를 50% 감소시켰습니다. 그러나 두 연구 모두에서 이미 감소한 시력을 회복시키지는 못했습니다.

 

 

2) 스테로이드 유리체강 내 주사

당뇨병성 망막병증의 발생이나 진행에 있어 가장 중요한 역할을 하는 것은 혈관내피세포 성장인자입니다. 

 

레이저 치료는 증식성 당뇨병성 망막병증을 가진 눈에서 허혈 부위를 감소시키고 신생 혈관의 발생이나 출혈을 억제시키는 것입니다. 

 

고위험 당뇨병성 망막병증 환자에서 급격한 시력 상실을 막는 데 현재까지 보편적으로 사용되어온 치료입니다.

 

하지만 당뇨병성 황반부종이 있는 경우 국소 레이저(focal laser) 치료 후 시력 호전이 어렵고, 황반부종의 재발과 레이저 적응증이 제한되어 있어 이를 보완하기 위한 다른 치료 방법들이 집중적으로 연구되어 왔습니다.

 

스테로이드 유리체강 내 주사는 혈관내피세포 성장 인자들을 억제하면서 당뇨병성 망막병증 환자의 망막에서 만성적인 염증 상태를 호전시키기 위해 널리 사용되고 있습니다.

 

최근 안구 내 주사용으로 보존제 없는 덱사메타손 약이 개발되고, 한 번 주사 후 장기간 효과를 나타내는 덱사메타손 유리체강 내 삽입물(dexamethasone intravitreal implant)이 임상에서 사용되기 시작하여 한 번의 시술로 장기간의 황반부종 감소 효과를 기대할 수 있게 되었습니다.

 

하지만 안압 상승이나 백내장 등 스테로이드 약 자체에 따른 부작용에 대한 치료나 이에 대한 보완이 필요합니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 130p
2)논문_계효정 외 1인, 당뇨망막병증 최신 지견, 대한내과학회지, 제89권, 제3호, 2015, 273p

3)site_당뇨병성망막증, 삼성서울병원, 당뇨교육실, 당뇨병 개요

4)site_당뇨망막증, 세브란스 안과병원, 진료 및 검사, 진료과, 안과, 질환정보