제2형 당뇨병의 합병증 7_당뇨병성 망막병증(치료방법 2)

◈ 당뇨병성 망막병증의 치료방법 2

 

1) 항혈관내피세포 성장인자 유리체강 내 주사

당뇨병성 황반부종 환자에서 유리체강 내 스테로이드 주사는 기존의 레이저 치료와 더불어 또는 단독으로 사용되어 시력 호전이나 시력 유지를 얻을 수 있다는 많은 결과들이 발표되었습니다.

 

실제로 당뇨병성 황반부종 환자들의 치료에 큰 도움이 되었습니다.

 

하지만 스테로이드 유리체강 내 주입 후 안압 상승과 백내장 진행 등 스테로이드의 부작용 때문에 다른 혈관내피 성장인자 억제제들의 도입이 필요해졌습니다.

 

최근 안과 영역에서 베바시주맙(bevacizumab), 라니비주맙(ranibizumab), 애플리버셉트(aflibercept) 등 항혈관내피세포 성장인자(vascular endothelial growth factor) 제제의 유리체강내 주사치료가 당뇨병성 망막병증의 치료에 사용되고 있습니다. 

 

 

특히 임상적으로 의미있는 황반부종을 가진 환자들에게서 세 약제 모두 시력을 호전시킴이 입증되었습니다.

 

ⓛ라니비주맙 (lucentis® , Genentech, Inc., South San Francisco, CA, USA)

라니비주맙은 안과 영역에서 처음으로 개발된 혈관내피성장인자 억제제로 혈관내피세포 성장인자 A를 억제하는 단일클론 항체입니다.

 

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCRN)에서는 증식성 망막병증 환자에게서 라니비주맙을 투여한 경우 레이저 광응고술을 받은 환자들과 비교하여 시력소실을 낮추는 효과가 열등하지 않았습니다.

 

또한, 주변부 시력감퇴와 유리체절제술의 시행, 망막 부종의 발생이 적었습니다.

 

많은 임상연구 결과들에서 라니비주맙은 혈관내피세포 성장인자를 억제하여 신생혈관 억제와 황반부종을 감소시켜 시력 향상이나 유지에 효과적인 것으로 발표되었습니다.

 

그러나 주사 후 황반부종 재발이 흔해 반복 주사에 따른 비용, 잦은 병원 방문, 부작용 등을 종합적으로 고려해서 치료법을 선택할 필요가 있습니다.

 

 

②베바시주맙(avastin® , Genentech, Inc., San Francisco, CA, USA)

베바시주맙은 비록 안과 영역에서 개발된 약은 아닙니다. 

 

 

그러나 다른 혈관내피세포 성장인자 억제제들과 비교하여 황반부종의 감소나 신생혈관들의 억제에 있어 거의 동등한 효과를 나타내면서 비용이 낮아 현재 임상에서 많이 사용되고 있습니다.

 

하지만 이 역시 문제점이 있는데, 안구 내 투여 후 드물게 발생하는 전신 부작용 가능성에 대한 우려가 있으나 다른 약제와 비교해서 통계적으로 차이가 있다고 하기는 힘듭니다.

 

 

③애플리버셉트(Eylea® ; Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Tarrytown, NY, USA, and Bayer AG, Berlin, Germany)

애플리버셉트는 가장 최근에 개발되어 임상에서 사용되기 시작한 혈관내피세포 성장인자 억제제로 혈관내피세포 성장인자 수용체에 결합하는 재조합 융합 단백질입니다.

 

황반부종의 감소에 있어 다른 혈관내피세포 성장인자 억제제들과 동등한 결과를 나타내면서 작용 기간이 상대적으로 길다는 장점이 있으나, 이에 대해서는 장기간의 임상 결과들의 확인이 필요합니다.

 

 

2) 소절개 무봉합 유리체 절제술

망막병증의 치료를 받지 않았거나, 레이저 치료 후에도 진행된 망막병증으로 인해 반복성 유리체 출혈이 생기거나 유리체 출혈이 수개월 이상 계속되어 시력이 회복되지 않는 경우 유리체 절제술을 시행하게 됩니다.

 

실명을 방지하기 위해서는 유리체 출혈을 제거하고 망막 박리를 재유착시켜야 합니다.

 

유리체 절제술이 필요한 경우 당뇨병성 망막증이 상당히 진행한 상태가 많으므로 시력이 완전히 정상화될 가능성은 높지 않습니다.

 

 

하지만, 수술 후 70% 가량에서는 생활에 도움이 되는 시력이 회복되며 30%가량에서는 운전이 가능할 정도로 시력이 회복되기도 합니다.

 

수술이 성공적이더라도 합병증을 방지하기 위한 정기적인 안저 검사를 계속 받아야 합니다.

 

 

최근 모든 수술 분야에서 소절개 수술이 각광을 받고 있는데, 안과 영역에서도 예외는 아니어서 기존의 20 게이지 절개창을 이용하는 유리체 절제술에 비해 수술 후 봉합이 필요 없는 23 게이지나 25 게이지 무봉합 유리체 절제술이 널리 시행되고 있습니다.

 

기존의 유리체 절제술에 비해 수술 후 시력 회복이 빠르고 수술 시간도 단축될 수 있다는 장점들이 있습니다.

 

하지만 수술 후 무봉합 절개창의 누출로 인한 감염이나 저안압이 발생할 수 있어 이에 대한 주의가 필요합니다. 

 

 

◈ 당뇨병성 망막병증 환자의 주의사항

 

당뇨병 환자가 당뇨로 진단을 받으면 내과의사, 안과의사, 환자가 함께 일생 동안 최선의 시력을 유지하고 보다 나은 생을 영위하도록 최선의 노력을 해야 합니다.

 

그러기 위해서는 당뇨병을 너무 쉽게 생각하여 상식적인 요법에만 의지해서는 안되며, 반드시 초기부터 정기적인 검사와 처치를 받아야 하며 의사의 지시를 따르는데 게을리하지 말아야 합니다.

 

시기를 놓치면 그만큼 치료가 힘들고 시력회복이나 시력유지에 실패하게 됩니다. 망막병증의 진행에 따라 적기에 필요한 치료를 받아 시력보호에 만전을 기해야 합니다.

 

 

▷망막병증은 한번 생기면 혈당치가 정상으로 유지되더라도 회복되는 것이 아니라 자체적으로 계속 진행됩니다.

 

▷혈당치의 심한 정도와도 관계있으나 오히려 당뇨병을 얼마나 오래 앓고 있었는가에 따라 망막병증의 발생률이 높아집니다.

 

▷초기에 적절히 치료하면 시력을 유지하는 기간이 길어지지만, 증식성 망막병증까지 진행되면 시력유지는 힘듭니다.

 

▷아직까지 망막병증에 대한 민간요법이나 식이요법은 인정되지 않고 있습니다.

 

▷당뇨병과 그 합병증은 치료되는 병이 아니고 일생 동안 조절하는 병이라는 것을 인식하고 인내심을 갖고 임해야 합니다.

 

▷고혈압, 흡연 등이 당뇨병성 망막병증을 악화시킬 수 있습니다.

 

 

▷증식성 당뇨병성 망막병증이 있는 환자에서 과격한 운동이나 눈에 대한 사소한 충격으로도 반복적 유리체 출혈을 일으킬 수 있습니다.

 

▷당뇨병의 조기발견이 시력상실의 위험성을 감소시킬 수  있습니다.

 

 

◈ 당뇨병 환자의 임신과 안과 검사 

 

임신은 당뇨병 환자에게서 당뇨병성 망막병증의 진행을 악화시킬 수 있습니다.

 

따라서 당뇨병 환자가 임신을 계획하는 경우에는 사전에 안과 검사를 받도록 하며, 당뇨병성 망막병증 발생 및 진행의 위험성에 대해 상담을 받도록 합니다.

 

임신 중에는 첫 3개월 이내에 안과검사를 받고 망막병증의 정도에 따라 적절한 간격으로 추적검사를 받도록 합니다.

 

당뇨병성 망막병증 위험도의 증가는 분만 후 12개월까지 지속되는 결과를 보여 출산 후 1년까지 철저히 추적검사를 합니다.

 

반면에 임신성 당뇨병 환자는 진단 후 출산할 때까지 망막병증의 발생 위험이 증가하지 않으므로 안과검사가 필요하지 않습니다.

 

 

◈ 당뇨병성 망막병증 환자의 아스피린 사용

 

당뇨병성 망막병증 환자에게서 심혈관 질환의 예방을 위해 사용되는 아스피린 사용이 망막 출혈의 위험성을 증가시키는가에 대한 논란이 있었습니다. 

 

 

그러나 ETDRS 연구에서 하루 650mg의 아스피린 사용은 망막병증의 진행, 출혈의 발생 위험도를 증가시키지 않았습니다.

 

따라서 당뇨병성 망막병증이 있는 환자에게서 심혈관 질환의 예방이나 다른 적응증으로 아스피린을 사용할 때 안과적 금기사항은 없습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 130~131p
2)논문_계효정 외 1인, 당뇨망막병증 최신 지견, 대한내과학회지, 제89권, 제3호, 2015, 273~274p

3)site_당뇨병성망막증, 삼성서울병원, 당뇨교육실, 당뇨병 개요

4)site_당뇨망막증, 세브란스 안과병원, 진료 및 검사, 진료과, 안과, 질환정보