제2형 당뇨병의 합병증 7_당뇨병성 망막병증(증상/검사방법)

◈ 당뇨병성 망막병증이란?

 

당뇨병성 망막병증은 신증, 신경병증과 더불어 혈관에 병변을 일으키는 특징적인 만성 합병증이며, 20세 이상 성인에게서 발생하는 실명의 가장 흔한 원인입니다.

 

당뇨병성 망막병증은 제1형과 제2형 당뇨병 모두에서 발생되는 특이한 혈관 합병증으로,  당뇨병에 의해 눈에 있는 망막의 혈관이 손상된 상태를 말합니다.

 

당뇨병은 체내 모든 혈관의 이상을 일으킬 수 있는 질환으로, 눈을 포함한 전신 조직에 광범위한 장애를 가져옵니다.

 

전체적으로 당뇨병에 의한 실명은 20~74세 사이에 새로이 발생되는 실명의 가장 흔한 원인이 됩니다.  

 

 

당뇨병 환자의 60% 정도에서 눈에 이상이 발견되었다는 보고가 있으며, 이들 중 시력저하의 주요 원인은 당뇨성 망막병증, 백내장, 녹내장 등의 빈도 순입니다. 

 

1980년부터 2008년까지 시행된 35개의 연구를 메타 분석한 결과에서는 당뇨병성 망막병증의 유병률은 35.4%, 증식성 당뇨병성 망막병증의 유병률은 7.5%로 나타났습니다.

 

국내에서도 국민건강 보험공단 2013년 자료를 보면, 당뇨병성 망막병증은 제2형 당뇨병 환자의 15.9%에서 발견되었으며, 그중 6.1%는 증식성 당뇨병 망막병증이었습니다.

 

당뇨병 유병기간은 당뇨병성 망막병증의 발생과 진행을 예측하는 가장 강력한 요소이며, 불량한 혈당조절도 중요한 위험인자입니다.

 

그 외 당뇨병성 신증, 이상지질혈증, 고혈압, 흡연 등도 위험인자이며, 제1형 당뇨병 환자에게서는 사춘기와 임신도 중요한 위험인자입니다.

 

 

◈ 증상 

 

망막병증에서의 시력감퇴는 대부분 서서히 나타나고 대부분 통증이 없기 때문에 발견이 늦어지는 경우가 많습니다.

 

즉, 당뇨병이 있어도 망막병증이 발생하려면 많은 시간이 지나야 되고, 또 망막병증이 발생한 망막의 출혈이나 삼출물이 생겨도 초기에는 거의 시력이 영향을 받지 않으므로 그대로 지나치는 경우가 많습니다.

 

 

비록 약간의 시력감퇴나 출혈 등에 의한 비문증(눈앞에 검은 점이나 날 파리 같은 것이 어른거리는 증상)이 나타나도 대개는 나이가 들어서 그러려니 생각하고 그대로 지내는 경우가 많습니다.

 

일단 시력장애를 느끼면 이미 망막증은 상당히 진행된 경우입니다.

 

 

◈ 원인과 진행 단계 

 

당뇨병에 의하여 전신의 혈관이 약해짐과 동시에 망막의 혈관도 약해져서 마치 낡은 수도관에서 물이 새듯이 혈액 내의 성분이 망막으로 유출되어 부종이 생기게 됩니다.

 

이 부종은 다시 혈액순환을 가로 막아 망막의 각종 변화를 초래합니다. 이를 당뇨병성 망막증이라고 합니다.

 

당뇨병성 망막증은 먼저 혈관의 투과성이 증가되는 비증식성 망막증이 생긴 후 혈관이 막히고, 신생혈관이 자라나는 증식성 망막증으로 진행됩니다.

 

이때 황반부종이 생기거나 신생혈관에서 출혈이 되거나 신생혈관과 섬유성 조직들에 의해 생기는 망막 박리 등에 의해 시력이 상실됩니다.

 

 

▷비증식성 망막병증 

초기의 망막증으로 국소적으로 출혈이나 삼출물 등이 망막에 나타나지만 보통 시력이 심하게 저하되지는 않고 차츰 진행되어 증식성 망막병증으로 이행합니다.

 

 

▷증식성 망막병증 

시신경과 망막에 새로운 혈관이 나타나는 상태를 말하며, 이렇게 새로 생긴 혈관은 우리 몸의 원래 혈관과 달리 혈관벽이 대단히 약해 파열이 잘됩니다.

 

 

이런 경우 초자체 출혈이 발생하여 환자는 갑작스러운 시력감퇴(출혈양이 많은 경우)나, 눈앞에 구름이 가린 듯 일부분의 시야 장애를 느끼게 됩니다.(출혈양이 비교적 적은 경우)

 

 

◈ 검사방법

 

1) 안저검사

당뇨병성 망막병증의 진단에 가장 중요한 검사입니다.

 

 

안저검사란 안구의 뒤쪽, 즉 망막과 시신경 그리고 초자체를 검사하는 것입니다. 보통의 경우엔 검안경으로 간단히 검사가 되며 시간도 많이 걸리지 않습니다.

 

그러나 백내장 등 혼탁이 있거나 또는 망막증이 이미 발생하여 자세히 검사를 할 필요가 있는 경우엔 산동제를 점안하여 검사를 합니다.  

 

 

*산동제: 눈의 상태를 진단하거나 치료를 시행하기 위해 동공을 확장시키는 약물입니다. 산동제 투여 시 시력에 영향을 미칠 수 있으므로, 운전이나 기계 조작 시 주의가 필요합니다. 

 

일단 산동제를 점안하면 산동이 될 때까지 30분 내지 한 시간 가량 기다려야 하므로 시간이 많이 걸리고, 또한 약제에 따라 2~3일간 밝은 곳에서 눈이 몹시 부시거나, 가까운 곳이 잘 보이지 않을 수 있습니다.

 

또한, 몇 시간 동안 독서나 운전 등 일상 생활에 지장이 있고 극히 드문 경우이나 폐쇄각 녹내장이 악화될 가능성이 있어 당뇨병 환자들에서 산동 검사가 힘든 경우가 종종 있습니다.

 

 

2) 무산동 광각 안저 촬영

무산동 광각 안저 촬영 기술이 개발되어 임상에서 사용되기 시작하면서 당뇨성 망막병증의 진단에 도움을 주고 있습니다.

 

무산동 광각 안저 촬영은 검사 시 산동이 필요 없으며, 기존의 안저 촬영에 비해 넓은 부위를 관찰할 수 있다는 장점들이 있습니다. 

 

또한, 당뇨병성 망막병증의 진단을 위한 환자들의 순응도와 검사의 민감도를 향상시킬 수 있습니다.

 

특히 당뇨병성 망막병증 환자들에서 놓치기 쉬웠던 주변부 허혈 변화나 신생 혈관들의 진단에 있어 기존 검사에 비해 민감도가 많게는 4배 이상 좋은 것으로 보고되기도 했습니다.

 

하지만 아직은 상대적으로 낮은 황반부 해상도, 망막 외 병변들의 간섭이나 인공물(artifact) 등의 문제점들이 있어 무산동 안저 촬영과 검사만으로 당뇨병성 망막병증을 진단하기에는 무리가 있습니다.

 

 

앞으로 무산동 광각 안저 촬영이 당뇨망막병증의 진단에 보편 적으로 사용되기 위해서는 이에 대한 보완이 필요합니다. 

 

 

3) 형광 안저 촬영

안저검사를 실시한 후 이상이 발견되거나 당뇨병성 망막증이 의심스러우면 형광 안저 촬영이라는 특수검사를 실시합니다.

 

이 검사는 특수한 혈관 조영제를 정맥 주사한 후, 연속적으로 망막을 촬영하여 육안으로 의심스러운 부분이나, 또는 병변이 있는 부위를 좀 더 자세히 검사하는 것입니다.

 

이 검사를 해 보면 육안으로 망막을 관찰 할 때 거의 정상으로 보이는 것 같아도 이미 망막증이 상당히 진행한 경우를 많이 볼 수가 있습니다.

 

 

4) 빛 간섭 단층촬영

빛 간섭 단층촬영은 안과 진단 분야에서 21세기 최대의 발명이라 해도 과언이 아닐 정도로, 망막은 물론 모든 안과 영역에서 진단과 치료에 광범위하게 사용되고 있습니다.

 

빛 간섭 단층촬영은 몇 초라는 짧은 시간 내에 검사가 가능하며, 비침습적이며, 황반 상태를 실시간, 정량적으로 측정할 수 있다는 장점들이 있습니다.

 

특히 스펙트럼 영역 빛 간섭 단층촬영(spectral domain optical coherence tomography)이 개발되어 해상도가 월등히 좋아지면서 여러 망막질환에 있어서 진단이나 추적관찰에 필수검사로 사용되고 있습니다.

 

 

최근 연구에 따르면 무증상의 당뇨병성 황반부종을 찾아내는 데 있어 높은 민감도와 특이도를 보여주고 있으며, 레이저 광응고술이나 유리체강 내 주사 치료 전후에 있어서 진단에 필수적인 검사가 되었습니다.

 

또한 당뇨병성 황반부종 환자에서 중심 망막두께는 물론 망막 내외층의 특징적인 소견들을 분석하여 시력 예후를 예측하고자 하는 연구 결과들이 발표되고 있습니다. 

 

 

5) 초음파 검사 

매체 혼탁에 의해 안저를 관찰할 수 없을 때 초음파 검사를 이용합니다.

 

당뇨병성 망막병증에서는 주로 유리체 출혈, 뒤유리체면과 증식막의 상태, 견인 망막 박리 등의 형태 진단을 위해 초음파를 이용합니다. 

 

 

6) 망막 전위도 검사 

임상적으로 가장 의미 있는 소견은 합한 진동소파전위진폭(Summed oscillatory potential amplitude)의 감소입니다.

 

진동소파전위는 강한 빛을 자극할 때 b파에 중첩되어 나타나는 일련의 파형으로, 망막 내층의 기능을 보여줍니다.

 

진동소파전위의 진폭 감소는 임상적으로 망막병증이 나타나지 않을 때도 확인할 수 있습니다.

 

형광 안저 촬영 소견 중 비관류나 누출, 망막병증의 심한 정도에 비례하여 감소합니다.

 

 

비증식 당뇨망막병증에서 진동소파전위가 정상일 때는 15년이 경과한 후 증식성 당뇨병성 망막병증으로 이행할 가능성이 20%인데 비해, 이것이 감소했을 때는 무려 62%로 높아집니다.

 

따라서 이 검사는 예후를 예측하는 데 의의가 있습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 129~131p
2)논문_계효정 외 1인, 당뇨망막병증 최신 지견, 대한내과학회지, 제89권, 제3호, 2015, 271~273p

3)site_당뇨병의 미세혈관 합병증, 서울대학교병원, 건강정보, 종합질병정보

4)site_당뇨병성망막증, 삼성서울병원, 당뇨교육실, 당뇨병 개요

5)site_당뇨망막병증, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 질환백과