제2형 당뇨병의 급성 합병증_고삼투압성 고혈당 상태 外(증상/원인)

당뇨병을 치료해야 하는 중요한 이유는 바로 다양한 합병증을 예방하기 위해서입니다. 이전 포스트에서는 주로 만성 합병증을 다뤘다면, 이번에는 급성으로 찾아오는 합병증을 살펴보려고 합니다. 

 

급성 합병증은 주로 혈당이 지나치게 높거나 또는 너무 낮아져서 발생하며 생명에 위협이 되는 매우 위험한 상태입니다. 

 

 

◈ 당뇨병성 케톤산증(DKA, 당뇨병성 케톤산혈증)

 

급성 합병증 중 당뇨병성 케톤산증은 주로 제1형 당뇨병에서 인슐린이 부족하게 되면서 발생합니다.

 

즉 평소 인슐린 치료를 해오던 제1형 당뇨인이 임의로 중단한 경우, 급성 질환이나 스트레스 등으로 인해 인슐린 요구량이 갑자기 많아지는 경우에 발생할 수 있습니다.

 

 

구토, 복통, 체온 감소, 탈수, 전신쇠약감, 의식이 흐려지는 증상이 나타나며 심하면 혼수상태에 빠지게 됩니다.

 

일단 제1형 당뇨병 환자가 의식장애를 보이면 즉시 병원을 방문해야 하며, 병원에 도착하면 다량의 수액 투여 및 지속적인 인슐린 치료를 받게 됩니다.

 

특별한 합병증만 없다면 대부분 회복될 수 있지만, 만약 치료가 늦어지거나 다른 동반된 질환이 있다면 사망할 수도 있습니다.

 

제1형 당뇨병에서 가장 흔한 합병증, 당뇨병성 케톤산증(Diabetic ketoacidosis, DKA)이란?

제1형 당뇨병에서 가장 흔한 합병증, 당뇨병성 케톤산증(Diabetic ketoacidosis, DKA)이란?

 

◈ 고삼투압성 고혈당 상태(HHS)

 

고삼투압성 고혈당 상태(hyperosmolar hyperglycemic status)는 당뇨병성 케톤산증과 함께 조절되지 않은 당뇨병 환자에서 발생될 수 있는 심각한 급성 합병증의 하나입니다.

 

과거 인슐린이 치료에 사용되기 전까지는 사망률이 거의 100%에서 이르렀으며 최근 인슐린을 포함한 적극적인 치료를 함에도 불구하고 사망 위험은 약 15% 정도로 여전히 높은 편입니다.

 

 

예전에는 고삼투압성 비케톤성 혼수라고도 불렸으나 케톤산증이 간혹 동반되기도 하고, 흔히 혼수상태없이 인지장애만 발생해서 현재의 새로운 이름으로 부르는 추세입니다.

 

고삼투압성 고혈당 상태는 상대적인 인슐린 부족 때문에 발생하는 것으로 제2형 당뇨병에서 주로 발생합니다.

 

주로 65세 이상의 노인에서 폐렴, 독감 등 감염증이나 뇌졸중, 심장질환 등이 생기는 경우 발생할 수 있고, 인슐린 주사나 경구 혈당강하제 치료를 임의로 중단하는 경우, 심한 스트레스, 탈수 등으로 혈당이 지속적으로 올라가는 경우에 발생할 수 있습니다.

 

혈당이 높아지면서 혈액의 삼투압이 올라가고 뇌세포 안의 수분이 빠져나와 의식저하 같은 뇌기능 이상이 발생하는데, 당뇨병성 케톤산혈증에 비해 의식장애가 더 흔합니다.

 

실제로 10%의 환자에서만 확연한 혼수상태를 보이며, 10%의 환자는 의식장애가 없기도 합니다.

 

또한 다뇨, 심한 탈수, 저혈압, 전신 쇠약감이 동반됩니다. 이 경우에도 즉시 병원에 내원해서 치료를 받아야 야 합니다.

 

특별한 합병증이 없으면 회복될 수 있지만, 치료가 늦어지면 사망할 수 있고, 당뇨병성 케톤산혈증에 비해 예후가 나빠서 사망률이 15%에 달합니다.

이러한 급성 합병증을 예방하기 위해서는 인슐린 주사나 경구 혈당강하제 투여를 임의로 중단하지 않는 것이 중요합니다. 

 

상기 증상들이 나타날 경우 즉시 병원에 내원하여 적절한 치료를 받는 것이 중요합니다.

 

 

◈ 고삼투압성 고혈당 상태의 증상 

 

심한 갈증, 다뇨, 수일에 걸쳐 서서히 나빠지는 의식장애가 전형적인 증상입니다.

 

체중감소, 쇠약감, 시력장애 등의 병력과 뇌졸중, 신기능 부전과 같은 동반 질환을 가진 경우가 많습니다.

 

당뇨병성 케톤산증과는 달리 구토는 없으며 증상이 인식하지 못하는 사이에 수주에 걸쳐 발생하기도 합니다.

 

 

다수의 환자들이 병원에 입원할 당시에 매우 위중한 상태입니다. 심한 탈수와 저혈압이 있고, 의식 상태의 장애가 있기도 하며 고삼투압 상태가 심하면 혼수상태가 되기도 합니다.

 

대발작 혹은 초점 발작, 감각 혹은 운동 장애, 언어 상실증 등과 같은 다양한 회복 가능한 신경학적 장애가 발생하기도 합니다.

 

 

증상의 심한 정도와 의식 수준은 고삼투압 상태의 심한 정도 및 기간과 관련이 있습니다.

 

고삼투압성 고혈당 상태는 성인 환자가 설명되지 않는 의식장애, 국소적인 신경학적 장애, 탈수 혹은 쇼크가 있을 때 의심해야 합니다.

 

개인에 따라 차이는 있지만 혈장 삼투압이 약 340 mOsm/L 이상이 되면 의식장애가 동반됩니다.

 

심한 탈수나 저혈압으로 인해 급성 신부전이 발생하기도 하며, 제2형 당뇨병의 유병기간이 긴 많은 수의 환자들은 당뇨병성 신증에 의한 신기능 장애를 가지고 있기도 합니다.

 

예후를 예견할 수 있는 중요한 지표는 환자의 연령입니다. 환자의 연령이 높을수록, 동반된 질환이 심할수록, 저혈압, 신부전, 혼수상태가 심할수록 예후가 나쁩니다. 

 

 

◈ 고삼투압성 고혈당 상태의 원인

 

고삼투압성 고혈당 상태는 주로 중년 혹은 노년의 제2형 당뇨병 환자에서 발생하며 소아에서는 드뭅니다.

 

대부분 고령자에서 발생하는데 고혈당으로 인한 삼투성 이뇨로 배설되는 양만큼의 충분한 수분을 섭취하지 못하는 경우 흔히 발생합니다.

 

고삼투압성 고혈당 상태를 유발하는 인자들은 다양합니다.

 

이들 중 원인이 되는 가장 흔한 질병은 호흡기 혹은 요로 감염이며 그 외 심근 경색증, 뇌경색증, 폐색전증, 급성 췌장염 등의 질병에 의해서도 유발됩니다.

 

 

경구용 혈당 강하제나 인슐린 치료의 중단과 과도한 음주도 주요한 유발인자입니다. 고용량의 이뇨제와 베타차단제, 스테로이드계 약물 등도 고혈당 상태를 악화시킬 수 있습니다.

 

고삼투압성 고혈당 상태의 특징적인 소견은 심한 고삼투압(320 mOsm/L 이상)과 고혈당(600mg/dL 이상) 및 심한 탈수 상태입니다.

 

당뇨병성 케톤산증과는 달리 심한 케톤산증은 발생하지 않습니다.

 

혈액 내의 인슐린 농도가 정상인에 비해서는 낮지만 당뇨병성 케톤산증에 비해서는 상대적으로 높아서 간에서 케톤산의 생성이 상대적으로 적고 케톤산증이 생기지 않거나 경합니다.

 

고삼투압성 고혈당 상태의 발생은 고혈당으로 인한 지속적인 삼투성 이뇨로 시작됩니다. 신장 기능이 정상일 때는 혈당이 180mg/dL 이상인 경우에 소변으로 당이 배설됩니다.

 

신장의 이러한 기능은 수분 공급이 충분한 상태에서 심한 혈당 상승을 막아 주는 안전장치 역할을 합니다. 그러나 신기능 장애가 있으면 혈당 조절에 대한 신장의 안전장치 역할은 감소됩니다.

 

연령이 증가됨에 따라 요농축 기능에 장애가 생깁니다.

 

또한, 고령자는 탈수 상태에 따른 갈증을 느끼는 정도가 감소되어 고혈당에 의해 유발된 삼투성 이뇨로 배설되는 양만큼의 충분한 수분을 섭취하지 못하여 심한 탈수 상태가 될 수 있습니다. 

 

결과적으로 신기능이 저하되어 신장을 통한 포도당의 배설이 감소하고 이로 인해 고혈당은 더 악화됩니다.

 

혈장의 유효 삼투질 농도는 주로 혈장의 나트륨과 칼륨 및 혈당에 의해 결정됩니다.

 

 

혈당이 증가하면 혈장 삼투압도 증가하게 되는데 고삼투질 농도 자체도 췌장 인슐린 분비를 억제하여 고혈당을 더욱 악화시킵니다.

 

이러한 악순환의 고리는 탈수가 교정되지 않으면 계속 악화될 수 있어서 극심한 고혈당 및 고삼투압 상태를 야기하기도 합니다. 

 

 

*참고:

1)매거진_이창원, 당뇨병의 급성합병증-고삼투압성 고혈당 상태(고삼투압성비케톤성 혼수)의 진단과 치료, 월간 당뇨, V.2005, No.2, 2005, 12~13p

2)site_당뇨인에서의 급성 대사성 합병증, 서을아산병원, 아산당뇨소식지, 제46호, 2012