제2형 당뇨병의 합병증 6_당뇨병성 신경병증(자율신경병증 外)

◈ 당뇨병성 자율신경병증(Diabetic autonomic neuropathy)

 

자율신경은 우리 몸의 구석구석에 퍼져 있으며 주로 내부 장기의 기능을 조절하는 역할을 합니다. 

 

잘 조절되지 않은 고혈당이 오랫동안 지속될 경우 그로 인해 자율신경이 손상될 수 있습니다.  

 

우리 몸의 장기 및 여러 가지 기관에 자율신경이 전반적으로 분포하고 있기 때문에, 이러한 신경이 손상되면 피부에서부터 시작하여 위장관계, 비뇨생식계, 심혈관계 등 우리 몸의 모든 부위에 문제가 생길 수 있어 매우 다양한 임상양상을 보이게 됩니다.

 

당뇨병성 자율신경병증의 증상이 있는 경우 심근경색증이나 심장 부정맥, 뇌졸중, 신증 등으로 인해 사망의 위험이 높아지는 것으로 되어 있습니다.

 

 

가장 중요한 유발인자로 불량한 혈당조절, 당뇨병의 오랜 유병기간, 고령, 여성, 비만 등이 있으며 당뇨병성 신경병증의 발생이나 진행을 느리게 하는데 철저한 혈당조절이 제일 중요한 것으로 되어 있습니다

 

특히, 당뇨병에서 가장 뚜렷한 자율신경 이상을 보이는 곳은 땀샘, 비뇨기계, 위장관계, 심혈관계 등입니다.

 

환자들에서 앉아 있다가 일어날 때 어지럽기도 하고 피부가 건조하거나 아니면 땀이 너무 많이 나기도 합니다.

 

또는 위장관계에 영향을 미쳐서 설사가 지속되거나 소화가 잘 안되기도 하며 배뇨에 장애를 유발 할 수도 있습니다.

 

또 이러한 자율신경 이상은 발기 부전 등의 성기능 장애의 중요한 원인이 되기도 합니다.

 

당뇨병성 자율신경병증은 여러 장기의 자율신경계 뉴런(부교감신경, 교감신경)에 영향을 주어 발생하는 특징적인 증상과 징후들을 포함합니다.

 

그러므로 병력 청취 및 신체검사를 통하여 자율신경계 이상에 대한 증상 및 징후들을 찾아내는 것이 중요합니다.

 

또한 당뇨병성 자율신경병증은 이환율과 사망률 증가, 삶의 질 감소와 일상생활에 제한을 가져오기 때문에 조기 진단과 관리가 중요합니다.

 

당뇨병성 자율신경병증은 당뇨병 초기부터 발생하며 보고자에 따라서 다양하게 보고하고 있습니다.

 

 

위험인자로는 나이, 당뇨병 유병기간, 혈당조절, 망막증과 신증, 그리고 심혈관 질환 등이 있습니다.

 

당뇨병성 자율신경병증 치료의 일반 원칙은 다른 합병증의 관리와 마찬가지로 적절한 혈당 조절과 다요소 위험요인의 관리가 필요합니다.

 

당뇨병성 자율신경병 증은 이환율과 사망률 증가, 삶의 질 감소와 일상생활에 제 한을 가져오기 때문에 제1형 당뇨병 환자는 진단 5년 후부터, 제2형 당뇨병 환자는 당뇨병 진단 초기부터 당뇨병성 자율신경병증에 대한 검사를 시행해야 합니다.

 

증상이 있는 제2형 당뇨병 환자는 5% 미만으로, 특히 말초신경병증으로 진단한 경우는 50%에서 자율신경병증이 동반되기 때문에 자율신경병증에 대한 검사가 필요합니다. 

 

개별적인 당뇨병성 자율신경병증의 증상 완화를 목적으로 다양한 약물치료가 권고되며 이는 환자의 삶의 질을 향상시킵니다.

 

 

◈ 심혈관계 자율신경병증(cardiovascular autonomic neuropathy)

 

처음 진단된 제1형 당뇨병 환자에서 심혈관계 자율신경 병증의 유병률은 매우 낮지만 당뇨병 기간에 따라 유병률이 증가하는 양상을 보입니다.

 

DCCT/EDIC 연구에서는 20년의 당뇨병 병력을 가진 당뇨병 환자에서 30%의 심혈관계 자율신경병증의 유병률을 보고하고 있습니다.

 

 

제2형 당뇨병 환자에서도 심혈관계 자율신경병증의 유병률은 당뇨병의 유병 기간에 따라 증가하는 양상을 보이며, 15년 이상의 병력을 가진 환자에서는 60%까지 유병률을 보고하고 있습니다.

 

또한, 심혈관계 자율신경병증은 내당능 장애, 인슐린 저항성 또는 대사증후군에서도 발생할 수 있습니다.

 

심혈관계 자율신경병증은 심혈관 질환 사망률, 부정맥, 무증상 심근허혈, 주요한 심혈관 질환 발생, 심근기능 이상 등에 대한 독립적인 위험인자로 작용하므로 심혈관계 자율신경병증을 조기에 진단하는 것은 매우 중요합니다.

 

 

제1형 당뇨병 환자를 대상으로 연구한 EURODIAB 전향적 코호트 연구에서 심혈관계 자율신경병증은 사망률의 가장 강력한 위험요소로 보고하고 있습니다.

 

당뇨병 동반 유무와 관련하여 안정형 심장 질환을 가진 31,531명의 환자를 5년간 추적 관찰한 2개의 대규모 심혈관 질환 연구 결과에서 심혈관계 자율신경병증의 간접적인 척도로 사용한 심장 박동수는 심혈관 질환의 증가와 전체 사망률의 증가의 의미 있는 독립적인 연관성을 보였습니다.

 

 

또한 8,000명 이상의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 연구한 ACCORD 연구에서도 심혈관계 자율신경병증이 동반된 환자는 모든 전통적인 심혈관 질환 발생 위험인자와 약물 복용을 포함한 다른 다양한 위험인자를 보정한 후에도 모든 원인의 심혈관 질환 사망률은 2.14배로 높았습니다.

 

엄격한 혈당 및 혈압 관리가 심혈관계 자율신경병증의 징후가 있는 사람들에서는 심혈관계 사건의 위험을 증가시킬 수 있다는 연구 결과가 있으며, 심혈관계 자율신경병증은 당뇨병성 신증 및 만성 신장 질환의 진행을 독립적으로 예측합니다.

 

 

1) 증상

자율신경병증의 흔한 형태로 심박수 조절과 혈관 운동의 장애를 일으킵니다. 초기에는 심호흡 혹은 운동 시의 정상적인 맥박수의 변동이 사라지고 안정 시 빈맥이 관찰됩니다.

 

운동 시에 심박수가 증가하지 않고 고정되어 있으면 심장 탈신경을 의미하며 치명적인 부정맥의 위험성이 커집니다.

 

그 외 밤에 혈압이 오르고 이른 아침에 혈압이 떨어져 이로 인해 기립성 저혈압의 빈도가 높아지며, 운동에 따른 심장 박동수나 방출량의 증가가 없어 운동능력이 떨어집니다.

 

무증상의 협심증이나 심근경색증의 빈도가 높아 이런 경우 통증이 없어 병원을 찾지 않고 응급치료가 되지 않아 심근경색증 후의 사망률이 증가되는 것으로 알려져 있습니다. 

 

 

▷기립성 저혈압이란?

기립성 저혈압이란 일어났을 때 수축기 혈압이 30mmHg 이상 감소하는 것을 말하며 환자가 어지럼증, 위약감, 시력장애, 두통을 호소하거나 심하면 의식을 잃기도 합니다.

 

이는 기립 시 생기는 혈압 변화에 대해 혈관의 수축능 저하, 심장의 반응성 소실로 생기게 됩니다.

 

환자가 탈수되어 있거나 기립성 저혈압을 일으킬 수 있는 약물 복용 시에 더욱 증상이 심하게 나타납니다.

 

기립성 저혈압이 있는 환자에서 식사를 하거나 인슐린 주사를 맞고 10~15분경에 갑자기 저혈압이 생기는 경우가 있는데, 증상이 저혈당의 증상과 유사해서 인슐린에 의한 저혈당으로 잘못 인식되는 경우가 있습니다.

 

인슐린 자체가 혈관의 투과성을 높이고 혈관을 확장시키는 효과가 있어 당뇨병성 자율신경병증이 있는 경우 인슐린에 의한 저혈압이 두드러져 나타나게 됩니다.

안정 시의 혈압은 높이지 않고 기립 시의 혈압만 높여야 하기 때문에 치료가 쉽지는 않습니다.

 

우선 보조적인 방법으로 고탄력 스타킹을 신거나 천천히 일어나도록 해야 하며 뜨거운 물에 목욕을 삼가고 인슐린을 맞을 때는 누워서 맞도록 합니다.

 

약물로서 미네랄로코르티코이드, 클로니딘 등을 사용해 볼 수 있으나 심울혈이나 고혈압을 유발할 수 있으므로 주의가 필요합니다.

 

 

2) 검사방법과 진단 

심혈관계 자율신경병증의 진단은 증상과 징후로 가능하며, 호흡에 따른 심박동수 변동, 발살바 조작에 따른 심박동수 변동 및 기립 시 혈압의 변동 검사, 그 외 핵의학 검사로 심장을 촬영하는 방법 등이 포함됩니다.

 

 

심혈관계 자율신경병증 초기 단계에는 대부분에서 무증상일 경우가 많으며, 심호흡 동안 심박동수 변동 감소에 의해서만 발견될 수 있습니다.

 

 

▷심박동수 변동 검사 

①환자가 앉은 자세에서 일어나기 시작할 때 심전도 검사 or 

②1~2분의 깊은 호흡 동안 심전도 검사를 실시하여 심박동수 변동을 계산 

 

 

심혈관계 자율신경병증이 상당히 진행된 경우에는 안정 시 빈맥(> 100)이 발생하거나 운동 불내성이 생길 수 있습니다.

 

또한, 자세 변동 시 심장 박동수가 적절히 증가하지 않으면서 수축기 혈압 또는 이완기 혈압이 각각 20mmHg 이상 또는 10mmHg 이상 감소되는 기립성 저혈압이 발생할 수 있습니다

 

이런 검사들은 제1형 당뇨병의 경우 진단을 받고 5년 이후부터, 제2형 당뇨병의 경우 진단 시부터 매년 시행하는 것이 좋습니다.

 

다른 동반된 질환이나 약물의 효과/상호 작용 등이 심혈관계 자율신경병증의 증상 또는 징후와 유사하게 나타날 수 있으므로 감별 진단하는 것이 중요합니다.

 

또한, 많은 약제의 복용은 직접 또는 간접적으로 심혈관계 자율신경병증에 영향을 줄 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 123~124p

2)논문_김종화, 당뇨병성 자율신경병증의 진단 및 치료, The Journal of KOrean Diabetes, Vol.19, No.3, 2018, 161~162p

3)site_당뇨병성 자율신경병증, 서울대학교병원, 건강정보, 종합질병정보

4)site_당뇨병성자율신경병증, 삼성서울병원, 당뇨교육실, 당뇨병개요