제2형 당뇨병의 합병증 6_당뇨병성 신경병증(비뇨생식기 자율신경병증 外)

◈ 비뇨생식기 자율신경병증(Genitourinary autonomic neuropathy)

 

당뇨병성 자율신경병증은 성기능 장애 및 방광 기능 장애를 포함한 비뇨생식기 장애를 일으킬 수 있습니다.

 

남성에서는 당뇨병성 자율신경병증으로 인하여 발기부전 또는 역행성 사정을 유발합니다. 발기부전은 당뇨병 환자에서 일반인에 비하여 3배 정도 많이 발생합니다.

 

발기부전은 심혈관계 질환을 시사하는 신호가 될 수 있으므로 특히 중요합니다. 

 

 

1) 발기부전

발기부전이나 성기능 장애는 남성 당뇨병 환자의 50%, 여성 당뇨병 환자의 30% 유병률을 보입니다. 

 

 

그러나 이런 성별의 차이는 실제적인 유병률 차이로 생각하기보다는 성기능 장애를 평가하는 방법이 여성에서 제한되는 것에 기인한다고 봅니다.

 

발기부전이 당뇨병 발병의 첫 증상일 수 있고, 남성 당뇨병 환자의 50%는 당뇨병 진단 후 10년 이내에 경험하게 됩니다.

 

당뇨병성 자율신경병증은 남성에서 성욕이나 오르가즘에는 영향 없이 발기부전, 역방향 사정 등을 일으킵니다.

 

조기 증상으로 경직성이나 팽창의 정도가 감소되고 6개월에서 2년에 걸쳐 아침 발기의 소실 및 발기부전이 점점 진행됩니다.

발기 부전이 임상적으로 특히 중요한 이유는 발기부전이 전반 혈관질환의 발생과 심근경색으로 인한 조기사망의 표지자 역할을 하기 때문이다.

 

 

따라서 담당의는 발기부전이 있는 모든 당뇨병 환자에 대해 심혈관계에 대한 평가를 해야 합니다.

발기부전은 자율신경병증 뿐만이 아니라, 혈관계 이상, 대사조절의 이상, 영양소 결핍, 내분비계 이상, 비만, 흡연, 심리적 요인 및 당뇨병에서 사용되는 약제와 그의 부작용 등 여러 가지 원인에 의해 유발될 수 있습니다.

 

따라서 발기부전을 평가할 때는 철저한 병력조사, 신체 및 심리적 평가, 여러 호르몬에 대한 혈액검사를 포함해야 합니다.

 

그리고 혈압 및 음경 혈관에 대한 검사와 음경, 골반, 척수 신경의 기능을 평가하는 검사도 해야 합니다.

 

성선(생식선) 기능 저하를 배제하기 위해 호르몬 검사(황체형성호르몬, 테스토스테론, 유리 테스토스테론, 프로락틴)가 필요할 수도 있습니다.

 

*황체형성호르몬: 뇌하수체 전엽에서 분비되어 성호르몬을 조절, 생식세포를 성숙시키는 단백질 호르몬입니다. 

 

엄격한 혈당 조절은 제1형 당뇨병 남성의 발기부전 발병률을 낮추는 것과 연관성이 높지만, 제2형 당뇨병 남성에 대한 증거는 부족합니다.

 

혈압 조절 및 이상지질혈증과 같은 다른 위험인자의 조절은 많은 도움이 될 수 있습니다.

 

발기부전 치료는 혈당 조절의 최적화 및 금주나 금연 등 생활습관 개선과 함께 발기부전을 유발할 수 있는 약물들 (베타차단제, 이뇨제, TCA 등)에 대한 평가가 필요합니다.

 

 

그 외 비아그라 등의 약제를 사용해 볼 수 있으나 심혈관계 질환이 있는 경우는 권장되지 않습니다.

 

금기가 없다면 1차적으로 phosphodiesterase(포스포디에스테라제)-5 억제제를 사용합니다. 2차적 치료로 주사요법이나 수술을 고려하며, 남성호르몬 부족이 동반되면 보충요법도 고려합니다.

 

정신과적인 상담과 함께 우울증이나 불안 장애 등에 대한 치료가 도움이 되며, 비만 환자에서 운동요법 및 체중 감소는 발기부전을 호전시킬 수 있습니다. 

 

 

2) 역방향 사정
역방향 사정은 사정 시에 수축되는 괄약근과 이완되는 괄약근들을 지배하는 교감신경의 손상에 의해 생깁니다.

 

성교 후 채취한 소변에 움직이는 정자가 관찰되고 사정된 정액 내 정자가 없다면 진단할 수 있습니다. 역방향 사정은 아이를 갖고자 하는 사람이 아니면 임상적으로 크게 문제 되지 않습니다.

 

3) 방광병증
당뇨병성 자율신경병증이 방광을 침범했을 때 방광 자체의 운동기능은 정상입니다.

 

그러나 방광이 차 있음을 느끼는 감각신경에 이상이 생겨 이를 감지하지 못하고 방광이 정상의 3배 이상 커질 때까지 아무런 불편을 느끼지 못합니다.

 

배뇨 횟수가 줄고 배뇨 시에 방광을 완전히 비우지 못하며 방울방울 떨어지는 소변이나 방광이 넘쳐 생기는 요실금을 경험합니다.

 

 

배뇨 후 잔뇨가 150ml 이상이면 진단할 수 있습니다. 방광병증이 있으면 고인 물이 썩는 것처럼 요로감염이 생길 위험이 매우 높아집니다.

당뇨병 환자들은 방광이 불렀는지 알아보기 위해 아랫배를 만져 봐야 하며 만약 차 있다면 배뇨를 하도록 해야 합니다.

 

배뇨 시작이 되지 않으면 치골 직상부를 마사지하거나 눌러 소변을 보도록 교육받아야 합니다. 그 외 약물치료나 자기 자신이 직접 하는 요관 삽관을 이용해 소변을 보게끔 할 수 있습니다.

 

 

4) 하부 요로 증상과 여성의 성기능 장애

하부 요로 증상은 요로 하부에 문제가 생기기 때문에 그와 밀접한 요도가 가장 많은 영향을 받습니다.

 

그로 인해 나타나는 배뇨장애로는 남녀 모두에서 배뇨 지연, 약한 배뇨, 복압 배뇨(아랫배에 힘을 주어야만 소변이 배출되는 현상), 야간 빈뇨, 잔뇨감, 단축뇨(소변이 중간에 끊기는 현상), 잦은 배뇨, 배뇨 긴급(절박뇨)으로 나타나며 당뇨병성 말초신경병증과 동반되어 나타나는 경우가 많습니다.

 

여성의 성기능 장애는 당뇨병이 없는 여성에 비해 더 자주 발생하며 성욕 감소, 성교 시 통증 증가, 성적 흥분 감소 등의 증상을 호소합니다.

 

당뇨병 환자에서 재발성 요로 감염, 신우신염, 요실금 등의 증상을 호소하거나 촉지되는 방광의 소견을 보인다면 방광 기능 평가를 해야 합니다.

 

 

당뇨병성 방광병증 치료는 방광 배출의 호전과 요로감염 증을 예방하는 것이 치료의 목적입니다. 일정한 시간마다 자발성 배뇨를 하도록 교육과 함께 크레드(Crede’s)법을 병용합니다.

 

*크레드(Crede’s)법: 치골 바로 위 복부를 마사지하거나 눌러주어 배뇨하게 하는 방법입니다.

 

베타네콜(30 mg씩 1일 3회)이나 독사조신(doxazocin)을 투여할 수 있으며, 좀 더 진행된 경우 간헐적인 도관법을 이용하거나, 심한 경우에는 내괄약근의 절제가 필요할 수도 있습니다.

 

 

◈ 대사 장애

 

저혈당이 생기면 심계항진, 식은땀, 어지럼증 등 여러 증상이 생겨 환자는 자신의 혈당이 낮음을 알 수 있고 이에 대해 대처할 수 있습니다.

 

그러나 이런 증상이 생기지 않으면 혈당이 낮은 체로 계속 유지되어 의식소실(코마) 상태로 빠지게 됩니다.

 

건강한 사람에서 저혈당이 생기면 우리 몸은 즉각적으로 혈당을 상승시킬 수 있는 글루카곤과 에피네프린을, 작용시간이 긴 성장호르몬과 코티졸을 분비해 혈당을 올립니다.

 

당뇨병성 자율신경병증이 있으면 저혈당에 대한 글루카곤과 에피네프린의 반응이 소실됩니다.

 

 

보통 당뇨병이 있으면 철저한 혈당관리를 권유하지만, 저혈당에 대한 정상적 반응이 소실되어 이를 느낄 수 없는 사람에서는 더 이상 철저한 혈당관리가 목표일 수 없습니다.

 

 

*참고:

1)논문_김종화, 당뇨병성 자율신경병증의 진단 및 치료, The Journal of KOrean Diabetes, Vol.19, No.3, 2018, 163~164p

2)site_당뇨병성 자율신경병증, 서울대학교병원, 건강정보, 종합질병정보