제2형 당뇨병의 합병증 6_당뇨병성 신경병증(위장관 자율신경병증 外)

◈ 위장관 자율신경병증(Gastrointestinal autonomic nueropathy)

 

자율신경병증에 의한 위장관계 이상은 매우 흔합니다.

 

간혹 증상이 아주 심해 기능을 상실하는 경우도 있으나 대개는 증상이 경미하여 간과되기 쉽습니다.

 

위장관 자율신경병증은 식도 및 위장관의 운동장애, 그로 인한 연하곤란, 위무력증(위 배출 지연), 복통, 구역, 구토, 흡수장애,  변비, 설사 및 변실금 등의 여러 가지 위장관 기능 장애 증상을 나타내며 위장관 어떤 부위에서나 발생할 수 있습니다.

 

위장관 자율신경병증의 유병률에 대한 연구는 대규모 환자를 대상으로 하는 연구보다는 선택된 집단을 위주로 하는 연구가 주된 연구이고, 진단 방법에 따라 결과는 다양하게 보고되고 있습니다.

 

 

유일하게 대규모 환자를 대상으로 한 연구에서는 10년 동안의 누적 발생 빈도는 제1형 당뇨병 환자에서 5%로, 제2형 당뇨병 환자 1%, 대조군 1%보다 높게 보고되고 있습니다.

 

위장관 운동 장애는 혈당 관리(예: 인슐린 또는 경구 당뇨병 약제 용량)에 영향을 줄 수 있는데, 음식물의 흡수와 인슐린 및 경구 당뇨병 약제의 약동력학 사이에 불일치를 초래하여 혈당 조절이 힘들어지고 예기치 않은 저혈당 발생의 원인이 될 수 있습니다.

 

 

1) 증상

위장관 운동 장애는 다양한 증상과 징후로 나타날 수 있습니다.

 

당뇨병 환자에서 병력 청취를 할 때 조기 포만감, 위장관 팽만, 메스꺼움, 구토, 소화 불량 및 복통 등과 같은 증세를 확인하는 것이 중요합니다.

 

대부분의 위장관 운동 장애의 증상은 임상적으로 잘 나타나지 않을 수 있으며, 증상 또한 위장 운동 지연의 중증도와 반드시 일치하지는 않으며 위 배출 이상과도 관련이 없는 경우가 많습니다.

 

혈당 변동폭이 심한 현상을 보이는 당뇨병 환자는 위장 운동의 변화를 초래할 수 있습니다.

 

일부 약물, 특히 아편 유사 제제, 다른 통증 조절제 및 글루카곤 유사 펩타이드 1 수용체 작용제 등도 이러한 증상이 나타날 수 있습니다.

 

 

▷변비
변비는 가장 흔한 위장관계 자율신경병증 중 하나라 당뇨병 환자의 60%에서 나타납니다. 이는 대장과 직장의 무력증과 연관 있습니다.

 

 

변비를 당뇨병성 자율신경병증에 의한 것이라 생각하기 전에 다른 원인에 대한 배제가 필요합니다.

 

변비를 일으키는 질환으로 갑상선 기능저하증, 당뇨병에서 흔히 사용되는 약제들의 부작용 및 대장암 등에 대한 조사가 필요할 것입니다.

 

치료는 철저한 혈당 관리와 더불어 올바른 배변 습관을 얻기 위해 규칙적 운동, 충분한 수분과 섬유질 섭취 등이 권유됩니다.

 

간혹 증상이 심한 경우 하제(장의 내용물을 배설시킬 목적으로 사용되는 약제)의 사용이 필요할 수 있습니다.

 

 

▷위무력증
당뇨병성 자율신경병증에서 위산 분비는 줄고 위장관 운동이 마비되어 위무력증이 생길 수 있는데, 이는 당뇨병 환자의 25%에서 발견됩니다.

 

증상으로 조기 포만감, 오심, 구토, 복부 팽만감, 상복부 통증 및 식욕 저하 등을 호소합니다. 특징적으로 구토를 할 경우 며칠 전에 먹은 것이 소화가 되지 않고 그대로 나올 수 있습니다.

 

증상은 수일 지속될 수도 있고 심하면 수개월 지속될 수도 있습니다.

 

환자의 음식 섭취가 불규칙하고 흡수 정도가 평소와는 다르므로 혈당 조절에 어려움이 많은데, 혈당의 변화 폭이 큰 환자는 위무력증의 동반을 의심해야 합니다.

 

 

위궤양, 십이지장궤양, 위염 및 위암 등을 배제하기 전까지는 위무력증으로 진단해서는 안됩니다. 당뇨병성 위무력증의 치료는 혈당을 철저하게 조절하는 것부터 시작됩니다.

 

증상이 심하면 금식을 하는 것이 좋으며 지방과 섬유소 함유량이 작은 식사를 조금씩 자주 하도록 합니다.

 

위장관 운동을 촉진하는 약물을 사용하면 도움이 될 수 있습니다.

 

 

▷설사
당뇨병 환자의 20%에서 생기는 설사는 자율신경병증이 있는 경우 더 흔히 발생됩니다. 당뇨병성 설사의 특징적 증상은 수시간에서 수일까지 지속되는 설사가 간헐적으로 생기는 것입니다.

 

 

야간 설사와 변실금이 흔합니다. 하루에 20~30회의 설사를 할 수도 있습니다.

 

당뇨병성 설사는 교감신경계 억제 부족으로 인한 장의 과운동성, 장 운동성 저하로 인한 세균 증식, 췌장기능부전 및 지방변, 담즙 흡수장애 등에 의해 생깁니다.

 

 

또한, 혈당강하제로서 메트포르민이나 아카보스 등을 사용하는 경우 설사를 일으킬 수 있고 이런 경우 약의 조정이 필요합니다.

 

치료는 설사로 인한 수분 손실을 교정하고 전해질 균형과 영양상태를 호전시키는 것이 중요하며 철저한 혈당조절이 도움이 될 수 있습니다.

 

그 외 설사가 발생한 기전에 따라 약물을 고려할 수 있습니다.

 

 

2) 진단

위장관 운동 장애를 진단하기 위해서는 위장 운동 에 영향을 줄 수 있는 요소들을 배제한 후 진단해야 합니다.

 

위장관 운동 장애를 진단하기 위한 검사를 실시하기 전에 위내시경 등을 통한 위 출구 폐쇄질환 또는 소화성 궤양 질환 유무를 먼저 확인해야 합니다.

 

위장관 운동 장애를 진단하기 위한 가장 좋은 방법은 소화성 고체 음식물 섭취 후 4시간 동안 15분 간격으로 신티그라피를 이용한 위 배출 능을 측정해야 하고, 검사 전 혈당을 적절하게 잘 조절하여 위양성의 결과를 피하는 것이 중요합니다. 

 

이외에도 복부 초음파, 복부 전산화촬영, 대장내시경, 직장 수지검사, 바륨 조영술, 위장관 투시검사, 단순 복부 촬영 등을 통해 진단할 수 있습니다.

 

 

◈ 발한 기능 장애(Abnormal sweating)

 

당뇨병성 자율신경병증이 피부를 침범하면 상체에는 지나치게 땀을 많이 흘리고(다한증), 하체에는 땀이 나지 않게(하지부 원위부 발한 장애) 되는 것이 특징입니다. 

 

상체의 다한증은 먹는 것과 연관이 있고 특히 매운 음식이나 치즈와 같은 특정 음식을 먹을 때 생기는 경우도 있습니다.

 

하체에 땀이 나지 않으면 피부가 건조하고 갈라져 쉽게 궤양이 생기고 다리를 잃게 되는 경우도 있습니다.

 

이러한 증상은 땀샘 기능 장애로 인한 것으로 건조한 피부, 무한증(땀이 전혀 나오지 않거나 나와도 극히 적은 상태), 열과민증(열불내성) 등의 증상이 나타납니다.

 

*열과민증: 외부의 온도 상승에 대해 비정상적으로 불편하여 더위를 못 참는 상태를 의미하며, 열불내성이라고도 합니다. 신체가 과열된 것처럼 느껴지고 땀 흘림을 동반하기도 합니다. 

 

미각 발한 장애(gustatory sweating)도 발생할 수 있는데 음식물을 섭취 또는 경우에 따라 음식 냄새에 의해 머리와 목 부위의 과도한 발한의 증상을 보일 수 있습니다.

 

땀샘 기능 장애의 확실한 증상이 있어도 땀샘 기능 장애를 검사하는 것은 현재로서는 권장되지 않습니다.

 

발한 기능 장애 치료는 상체의 발한증과 하체의 무한증이 특징적인 소견으로, 발한증은 식사와 관련이 있는 경우가 많아 매운 음식이나 치즈와 같은 발한 유발 물질을 피하도록 합니다.

 

 

증상이 심한 경우 항무스카린 약물인 글리코피롤레이트(glycopyrrolate)와 같은 약물을 시도할 수 있습니다.

 

발한 장애가 있는 환자는 특히 발을 잘 살피도록, 로션이나 크림 등을 이용한 피부 관리 등에 대해 교육받고 이에 잘 따라야 합니다.

 

 

*참고:

1)논문_김종화, 당뇨병성 자율신경병증의 진단 및 치료, The Journal of KOrean Diabetes, Vol.19, No.3, 2018, 162~164p

2)site_당뇨병성 자율신경병증, 서울대학교병원, 건강정보, 종합질병정보

3)site_당뇨병성자율신경병증, 삼성서울병원, 당뇨교육실, 당뇨병개요