제2형 당뇨병의 합병증 5_당뇨병성 신증(진행단계/치료방법)

◈ 당뇨병성 신증의 진행 단계 

 

당뇨병성 신증은 5단계로 분류할 수 있으며, 각 단계에 따라 치료 방법도 달라집니다.

 

1) 1단계 : 초기

▷검사: 1형 당뇨병 환자는 발병 5년 후부터, 2형 당뇨병 환자는 진단되자마자 매년 2회 소변검사를 측정해야 합니다.

 

▷치료: 혈당 조절을 엄격하게 해야 합니다. 공복 시 혈당은 110 이하로, 당화혈색소를 7% 이하로 낮추는 것을 목표로 합니다.

 

 

2) 2단계: 잠복기 평균 기간 3년

▷정상 알부민뇨를 보이는 당뇨병성 신증 환자

 

 

▷검사: 소변검사에서 알부민뇨가 양성으로 나오면 3개월 간격으로 3회 측정해서 지속적으로 나오는지 확인해야 합니다.

 

▷치료: 엄격한 혈당조절과 함께 혈압에 대한 주의가 필요합니다. 혈압은 130/80mmHg를 목표로 치료합니다.

 

 

3) 3단계: 미세 알부민뇨기 평균 기간 6년

▷알부민뇨를 보이는 당뇨병성 신증 환자

 

▷가역적인 상태이므로 적절한 치료가 이뤄진다면, 다음 단계로 진행을 예방할 수 있습니다.

 

▷검사: 적어도 6개월 간격으로 혈액검사와 소변검사를 측정해야 하고, 정기적인 안저 검사도 필요합니다.

 

▷치료:

-엄격한 형당조절이 중요합니다.

-혈압이 125/75mmHg 이하로 조절되도록 보다 엄격한 노력이 필요합니다.

-이상지질혈증(고지혈증)이 동반된 경우 지질 저하제가 심혈관계 합병증에 도움이 됩니다.

-특별한 금기사항이 없는 경우 고혈압을 가진 당뇨병 환자에서 아스피린이 심혈관계 합병증에 도움이 됩니다.

 

 

4) 4단계: 단백뇨기 평균 기간 12-24년

▷말기 신부전으로 진행하는 병적 단백뇨를 보이는 당뇨병성 신증 환자

 

 

▷신장 기능이 정상의 60% 이하로 떨어지면, 신장 전문의와 상의해야 합니다.

 

▷치료: 미세 알부민뇨 시기의 치료를 계속합니다.

-혈압의 유지가 가장 중요한 인자입니다. 혈압이 125/75mmHg 이하가 되도록 조절해야 합니다.

-단백뇨는 하루 1g 이하를 목표로 조절 합니다.

-신증의 진행을 늦추기 위한 치료와 함께 다른 만성 합병증과 심혈관계 질환의 예방 및 치료를 위해 심장 전문의와의 협진이 중요합니다.

 

 

5) 5단계: 말기 신부전

말기 신부전은 신장의 기능이 줄어들어서 체내의 노폐물과 수분을 배설하지 못하고 대사의 균형이 깨어진 상태입니다.

 

이때는 자신의 신장을 대신하기 위해서 신장 이식이나 혈액 투석 혹은 복막투석을 받아야 합니다.

 

당뇨병 때문에 신부전이 된 경우에는 요독 증상이 없더라도 조기에 준비하고 시작해야만 오래 건강하게 살 수 있습니다.

 

 

◈ 급성 신손상

 

급성 신손상은 빠른 기간 동안 사구체여과율의 급격한 감소를 의미합니다.

 

당뇨병 환자들은 급성 신손상의 위험이 높은데, 이는 기존에 존재하던 만성 신질환이나 신장 손상을 일으킬 수 있는 약물들로 인해 발생할 수 있습니다.

 

 

비스테로이드 항염증제, 신혈류를 감소시킬 수 있는 이뇨제, 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제 등에 해당되며 치료에 주의를 필요합니다.  

 

 

◈ 추적검사

 

UACR(소변 알부민/크레아티닌 비)과 사구체여과율은 당뇨병성 신증의 조기 발견, 진행의 모니터링, 동반된 신질환 파악, 만성 신질환의 합병증, 신장내과 의뢰 등의 판단을 위하여 최소 1년마다 검사합니다. 

 

이상이 있을 경우 더 자주 평가합니다. 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 II 수용체 차단제 사용 시에는 고칼륨혈증이 발생할 수 있으므로, 혈청 칼륨 수치를 모니터링합니다.

 

사구체여과율 60mL/min/1.73㎡ 미만인 경우 신독성 약물에 노출을 최소화해야 하며, 만성 신질환의 합병증을 선별 검사해야 합니다. 

 

 

◈ 치료방법

 

1차적으로 미세 알부민뇨가 출현하지 않도록 예방적인 치료가 필요하며, 2차적으로 미세 알부민뇨가 발견되면 뚜렷한 단백뇨로 진행하지 않도록 적극적으로 차단해야 합니다.

 

최종적으로 단백뇨가 발견되면 신부전증으로의 진행 과정을 지연시키도록 노력해야 합니다. 중요한 치료 방침은 철저한 혈당조절, 혈압 조절, 적절한 단백질 섭취 및 추가적인 신손상을 피하기 등입니다.

 

 

1) 생활습관 교정 

▷식이 조절 

당뇨 식사는 특정 식품을 제한하거나 특정식품을 먹어야 하는 것이 아닙니다.

 

적절한 열량을 다양한 식품을 통해 섭취하는 건강식이며, 약물요법이나 운동요법과 조화를 이루는 것이 가장 중요합니다.

 

 

①단백질 섭취 제한

당뇨병성 신증이 있는 환자에게서 단백질 섭취 제한이 알부민뇨의 진행, 사구체여과율의 감소, 그리고 말기신부전의 발생을 줄인다는 연구들이 있습니다.

 

또한, 과도한 단백질 섭취는 알부민뇨 증가와 빠른 신장 기능 저하를 야기하므로 하루 권장량인 0.8g/kg을 유지하도록 합니다.

 

불고기 4~5점(40g), 생선 1토막(50g), 두부 80g(1/6모), 계란 1개 등으로 적정량의 단백질을 섭취할 수 있습니다.  

 

 

그러나 0.8g/kg 이하의 저단백 식사는 사구체여과율 감소나 심혈관 질환 예방에 도움이 되지 않으므로 권고하지 않습니다.

 

 

②염분 조절

짜게 먹는 식습관은 고혈압의 중요한 원인이 되며, 신장 기능 저하에 많은 영향을 주게 됩니다.

 

식이 염분 조절은 당뇨병 발병 초기부터 강조됩니다. 염분 섭취 제한은 혈압을 감소시키고 소변 알부민뇨 배출을 감소시킵니다. 

 

또한, 당뇨병성 신증의 진행을 지연시킵니다. 모든 당뇨병 환자에서 염분 섭취는 5~6g/day 미만으로 권고됩니다. 

 

 

▷금연

흡연은 당뇨병성 신증의 진행 및 미세 알부민뇨의 발생 그리고 말기 신부전의 위험과 관련이 있습니다. 

 

특히, 당뇨병 치료에 가장 중요한 목적은 혈관 합병증을 예방함에 있으나, 담배는 동맥경화를 촉진시킵니다. 당뇨병성 신증의 진행 및 심혈관 질환의 예방을 위해 모든 환자에 대해 금연이 권고됩니다.

 

 

▷금주

당뇨병 환자에게 음주는 건강한 사람과 다른 대사 양상을 보일 뿐 아니라 당뇨병 관리에 많은 장애를 주게 되므로, 금주하는 것이 권장됩니다. 

 

 

2) 혈당조절

대규모의 전향적 연구에서 제1형과 제2형 당뇨병 모두 정상에 가까운 혈당을 유지하는 것을 목표로 한 적극적인 당뇨병 치료가 알부민뇨 발생과 사구체여과율 감소를 지연시키는 것으로 나타났습니다.

 

최근 많이 사용되고 있는 SGLT2 억제제는 대규모 임상연구에서 알부민뇨 감소와 사구체여과율 감소 억제 효과가 보고되었습니다.

 

일부 글루카곤 유사 펩티드-1 수용체 작용제의 신장 보호 효과도 보고되었으며, 역시 대규모 연구에서 입증되었습니다.

 

그러나 위의 임상연구들에서 신증의 진행은 2차 종말점(endpoint)이었다는 제한점이 있습니다.

 

 

3) 혈압조절

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)에서 혈압조절이 당뇨병성 신증의 발생을 억제하는 강력한 증거를 보여주었습니다.

 

당뇨병에서 심혈관 사망과 신증 진행을 억제하기 위해 혈압을 140/90mmHg 미만으로 조절할 것으로 권고합니다.

 

그러나 혈압을 130/80mmHg 이하로 더 철저히 조절하는 것은 부작용을 고려했을 때, 효과가 더 크다고 생각되는 환자에게서 고려할 수 있습니다.

 

 

사구체여과율이 60mL/min/1.73㎡ 미만이고 UACR이 300mg/g 이상의 알부민뇨가 있는 당뇨병 환자의 혈압치료제로, 신증 진행에 억제 효과가 규명된 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제가 권고됩니다.

 

UACR이 30~300mg/g인 환자에게서 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 II 수용체 차단제가 알부민뇨의 진행을 억제한다고 밝혀졌으나, 만성 신부전으로의 진행을 억제하는지는 명확하지 않습니다.

 

반면 알부민뇨와 고혈압이 없는 제1형 당뇨병 환자에게서 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신II 수용체 차단제는 당뇨병성 신증의 발생을 억제하지 못해 1차 예방 목적으로는 권고되지 않습니다.

 

레닌-안지오테닌계 억제제 간의 병합치료(안지오텐신 전환효소 억제제와 안지오텐신 II 수용체 차단제 또는 광물코르티코이드 억제제 또는 레닌억제제 병합)가 알부민 배설 감소에 효과가 있다는 보고가 있습니다.

 

그러나, 심혈관 질환에 부가적인 효과가 없을 뿐만 아니라 고칼륨혈증이나 급성 신손상 같은 부작용 증가로 인해 권고되지 않습니다.

 

 

4) 이상지질혈증 치료

이상지질혈증 강하제에 대한 수많은 임상 연구가 있음에도 불구하고, 이상지질혈증 치료가 당뇨병성 신증의 발병 및 진행에 미치는 영향은 아직 명확하지 않습니다.

 

당뇨 및 비당뇨 만성 신부전 환자를 대상으로 전향적 무작위 이중맹검 연구로 시행되었던 유일한 연구인 Study of Heart and Renal Protection (SHARP) 연구는 statin(스타틴)과 ezetimibe(에제티미브) 병합요법이 심혈관 질환의 발병을 줄여주는 긍정적인 효과를 보여 주었습니다.

 

 

그러나, 이후 발표된 사후 분석에서는 말기 신부전의 발생 빈도나 혈중 크레아티닌 두 배 상승을 줄여주지 못했고, eGFR(신사구체율) 감소율을 개선시키지 못했습니다.

 

그러나 2,866명의 당뇨병성 신증 환자를 대상으로 한 메타분석에서 스타틴은 알부민뇨의 발생 및 배출 속도를 유의하게 감소시켰으며, 신장 기능에 대해 시간 의존적으로 유익한 효과를 보여주었습니다.

 

아직까지 스타틴 치료의 신부전 개선 효과는 뚜렷하지는 않지만, SHARP 연구에서 심혈관 질환 개선에 대한 효과와 그 외 스타틴의 다양한 효과를 고려할 때 투석 전 단계에 당뇨병성 신증 환자에서 적극적인 스타틴  투여가 권고됩니다.

 

 

4) 추가적인 신손상을 피함

신독성 물질의 사용, 요로폐쇄, 감염, 탈수, 대사성 변화 등 다른 외적인 원인에 의하여 추가적으로 신장 기능이 손상을 받지 않도록 하는 것도 중요합니다.

 

그러므로 당뇨병 환자는 요로 감염이 발생하였을 때 적극적으로 치료를 받아야 합니다.

 

방사선 조영제에 의한 신독성 급성 신부전이 당뇨병성 신증 환자에서 다른 환자보다 흔히 발생할 수 있으므로 조영제를 이용하는 검사 시 주의해야 합니다.

 

또한, 모든 약제 사용 시 반드시 신독성이 있는 약제의 사용을 피하거나, 용량을 조절해야 합니다.

 

 

5) 전문가에게 의뢰

신증의 원인이 불분명하거나, 신증과 관련된 여러 대사적 이상의 치료가 어려울 경우, 또는 사구체여과율이 30mL/min/1.73㎡ 미만으로 신대체요법을 고려 중일 때에는 신장내과 전문의에게 의뢰해 진료 및 관리를 받아야 합니다.  

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 118~119p

2)소책자_당뇨병성 신증, 분당서울대학교병원, 신장내과