제2형 당뇨병의 합병증 5_당뇨병성 신증(증상/검사방법/진단)

당뇨병이 오랫동안 지속되면 신체의 작은 혈관들이 손상됩니다.

 

신장의 혈관이 손상되는 경우에 혈액 여과를 담당하고 있는 사구체가 손상되면서 단백뇨가 나타나고, 이로 인해 신장 기능이 저하되는데, 이를 당뇨병성 신증(당뇨병성 신장 질환)이라고 합니다.

 

당뇨병성 신증은 당뇨인에게 있어서 심각한 문제점 중의 하나이며, 30세 이후에 당뇨병으로 진단받은 환자들의 약 10~30%는 진단 받은 지 20년이 지나면 신장이 제 기능을 못하는 신부전이 발생하게 됩니다.

 

당뇨병성 신증은 당뇨병 환자의 20~40%에서 발생하며 말기신부전증의 가장 흔한 원인입니다.

 

지속적인 알부민뇨는 제1형 당뇨병에서 신증의 초기단계로 나타나며, 제2형 당뇨병에서는 신증 발생의 지표일 뿐 아니라 심혈관 질환의 위험도를 나타내는 지표이기도 합니다.

 

 

그러나 소변알부민/ 크레아티닌 비(urinary albumin-to-creatinine ratio, UACR)가 30~299mg/g인 제1형 당뇨병 환자의 약 40%에서 알부민뇨가 사라지기도 합니다. 

 

그리고 30~40%에서는 5~10년의 추적관찰 동안에도 심한 알부민뇨(UACR 300mg/g 이상)로 진행하지 않았습니다.

 

그러나 지속적인 알부민뇨를 보이는 환자는 말기신부전증으로 이행될 수 있습니다.

 

당뇨병성 신증은 미세혈관 합병증 중 가장 나중에 나타나지만 결국 만성 신부전증으로 투석치료나 신장이식을 받아야만 됩니다.

 

혈액투석이나 복막투석을 받고 있는 말기 신부전증의 3대 원인 중 하나로 되어 있으며, 당뇨병이 차지하는 비율이 증가 추세에 있습니다.

 

새로 투석을 받는 환자의 약 1/3~1/2은 당뇨병성 신증에 의한 신부전증입니다. 

 

당뇨병이 있는 경우 투석 중 사망률이 당뇨병이 없는 경우에 비해 50% 이상 높기 때문에 당뇨병성 신증의 예방 및 치료가 더욱 중요합니다.

 

미국당뇨병학회와 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 가이드라인에 의하면 모든 제1형 당뇨병 환자는 당뇨병 진단 후 5년부터, 제2형 당뇨병 환자는 진단 시부터 매년 신증에 대한 검진을 받도록 권고되고 있습니다.

 

 

◈ 당뇨병성 신증의 증상 

 

당뇨병성 신증은 고혈당의 시작과 함께 시작하여 매우 서서히 진행하기 때문에 어느 정도 진행된 경우에도 환자 자신은 특별한 증상을 느끼지 못할 수 있습니다.

 

당뇨병성 신증이 많이 진행되어 소변검사상 단백뇨가 심하게 검출되는 경우에 얼굴, 눈, 손, 발목 부위가 붓거나, 밤에 소변을 자주 보는 증상이 종종 동반됩니다.

 

 

당뇨병성 신증이 악화되어 신장이 체내 노폐물을 걸러 내는 기능을 거의 상실한 말기신부전으로 진행된 경우에 신기능의 저하에 따라 혈액 중에 노폐물인 요소질소, 크레아티닌의 수치가 올라갑니다.

 

환자들은 구역, 구토, 식욕상실, 허약감, 피로감, 가려움증, 근육경련 등의 증상을 경험하며 고혈압은 더 악화되어 조절하기가 어렵고 혈색소가 감소하여 빈혈이 동반됩니다.

 

 

◈ 당뇨병성 신증의 검사방법과 진단기준

 

당뇨병성 신증은 알부민뇨와 신기능장애로 진단합니다. 즉, 다른 신손상의 원인이 없는 상태에서 알부민뇨 존재 또는 사구체여과율의 감소로 진단합니다. 

 

 

▷알부민뇨

알부민뇨는 무작위 소변에서 알부민과 크레아티닌의 비(UACR)를 측정합니다.

 

과거에는 소변을 모으는 검사를 진행했지만, 몇 시간에서 24시간 동안 소변을 모으는 방식은 번거로울 뿐만 아니라 정확도를 높이지도 않습니다.

 

무작위 소변에서 크레아티닌 없이 알부민만을 측정하는 방법은 저렴하지만, 소변의 농축도에 따라 위음성과 위양성이 있을 수 있습니다.

 

또한, 운동, 감염, 발열, 심부전, 심한 고혈당 및 고혈압, 임신, 요로 감염, 혈뇨, 월경 등은 알부민뇨 배설을 증가시켜 당뇨병성 신증 진단을 부정확하게 할 수 있습니다.

 

이런 소변 알부민 배설의 변동성 때문에 6개월 동안 3회의 검사에서 적어도 2회 이상 증가되어 있어야 알부민뇨라고 확진합니다.

 

UACR은 연속 변수이므로, 미세알부민뇨(30~299mg/g)와 거대알부민뇨(300 mg/g 이상)란 용어는 더 이상 사용하지 않습니다.

 

알부민뇨는 UACR이 30mg/g 이상일 때로 정의합니다.

 

 

▷사구체여과율

사구체여과율은 혈청 크레이티닌을 이용한 공식으로 계산하는데, 일반적으로 CKD-EPI 법을 이용합니다.

 

통상적으로 사구체여과율 60 mL/min/1.73㎡ 미만을 비정상으로 진단합니다.

 

혈청 크레아티닌은 근육량에 의해 영향을 많이 받으므로, 고령이나 근육량이 감소한 상태에서는 정확도가 낮아집니다.

 

Cystatin(시스타틴)-C는 이러한 제한점이 없어서 노인에서 유용하게 사용되고 있습니다.

 

최근 크레아티닌과 Cystatin C를 병합한 eGFR 계산식의 정확도가 우월하다는 보고도 있어서 앞으로 더 많은 사용이 예측됩니다.

 

*Cystatin C: 시스타틴-C는 분자량 13 kD의 cysteine protease inhibitor로서 신장의 사구체에서 자유롭게 여과된 뒤 근위 세뇨관에서 재흡수 및 대사 되며 소량만이 소변으로 배설됩니다.

 

혈중 시스타틴-C농도는 시간 경과에 따른 신사구체 여과율의 감소를 크레아티닌보다 더 잘 알려주는 것으로 알려져 있으며, 경한 신기능 저하의 발견에 크레아티닌보다 좋은 표지자로 알려져 있습니다.

 

운동, 감염, 발열, 심부전, 심한 고혈당 및 고혈압, 임신, 요로 감염, 혈뇨, 월경 등은 알부민뇨 배설을 증가시켜 당뇨병성 신증 진단을 부정확하게 할 수 있습니다.

 

따라서 3~6개월 내에 2회 검사를 더 시행하여, 총 3회의 검사 중 2회 이상의 이상 소견이 보여야 진단할 수 있습니다.

 

 

당뇨병성 신증의 초기 소견은 소변에 미량의 알부민이 빠져나가는 미세 알부민뇨 단계입니다.

 

제1형 당뇨병에서 미세 알부민뇨의 출현은 다음 단계의 신증으로 진행하는 가장 확실한 예측 방법이며, 제2형 당뇨병에서도 다른 인자들이 작용하지만 역시 단백뇨 전 단계로 미세알부민뇨가 나타납니다.

 

또한, 미세 알부민뇨는 당뇨병의 대혈관 합병증을 예측케 하는 중요한 지표입니다.

미세알부민뇨는 14세 이하나 제1형 당뇨병이 생긴지 5년 미만인 경우에는 잘 생기지 않습니다.

 

따라서 미세 알부민뇨의 선별검사 대상은 제1형 당뇨병이 생긴 지 5년 이상된 사춘기 이후의 환자나 새로이 진단된 제2형 당뇨병 환자입니다.

 

고혈압이 생기거나 혈중 크레아티닌이 증가하면 더 자주 검사합니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 117~118p

2)site_당뇨병성신증, 삼성서울병원, 당뇨교육실, 당뇨병의 합병증

3)site_당뇨병성 신증, 서울대학교병원, 건강정보, 종합질병정보