장질환 환자가 챙겨야 할 미량영양소 2_결핍 영양소/측정

◈ 다양한 미세영양소 결핍

 

▷비타민 B1

비타민 B1은 체내에서 thiamine pyrophosphate(티아민 피로인산)의 형태로 탄수화물과 분지사슬 아미노산(branched chain amino acid)의 대사에 관여합니다.

 

주로 공장(jejunum, 속이 비어있는 작은 창자의 일부)에서 흡수가 되고, 적혈구와 혈장으로 운반됩니다.

 

녹황색 채소, 육류(특히 돼지고기), 견과, 대두, 효모, 현미 등에 많이 들어 있습니다. 

 

만성 영양 결핍, 알코올 중독자, 편식, 장기간 이뇨제 투여, 투석, 심한 설사, 흡수 장애 등에서 비타민 B1이 부족해지기 쉽습니다.

 

비타민 B1이 결핍되면 식욕부진, 체중 감소, 의식 변화와 근력 저하가 나타납니다.

 

 

심해지면 고심박출 심부전, 전신 부종의 증상을 보이는 wet beriberi(습성 각기병), 다발성 신경병증의 Wernike(베르니케) 증후군 혹은 dry beriberi(건성 각기병)가 단독 혹은 혼합형으로 나타나기도 합니다.

 

드물지만 전격성 심부전과 심한 젖산증(lactic acidosis)으로 집중 치료가 필요한 상태가 발생할 수 있습니다.

 

비타민 B1 결핍에 의한 심부전의 경우 심전도만으로는 대부분 특이한 변화를 발견할 수 없습니다.

 

알코올 중독자 등의 고위험군에서 젖산혈증 외 원인이 뚜렷하지 않은 급성 심부전이 있으면 우선 의심할 수 있으며, 생화학적인 검사로 확진합니다.

 

베르니케 증후군은 수 일에서 수주에 걸쳐 진행하여 오심, 안진, 안구의 운동 장애, 보행 실조, 하지의 전진과 발열, 의식의 저하를 일으킬 수 있으며, 치료가 지연되면 기면, 혼수, 사망에 이르게 됩니다.

 

감각의 둔화, 전신 쇠약, 빈맥, 기립성 저혈압 같은 자율 신경계 증상이 나타납니다.

 

 

▷철분

철분은 산소 운반이 주요 기능입니다.

 

세포 호흡과 적혈구, 백혈구, 간 내의 이화제(catalase, 카탈라아제: 과산화수소분해효소) 활성을 조절하는 산화제(oxidase) 생성에 필수적입니다.

 

십이지장과 근위부 소장에서 흡수되므로 이 부위에 광범위한 질병이 있거나, 식이 섭취 저하, 장출혈, 흡수 장애로 인하여 결핍이 발생할 수 있습니다.

 

 

결핍으로 빈혈이 발생하면 피부 창백, 피로감, 집중력 저하, 면역계 약화가 발생합니다.

 

비타민 C 혹은 이를 다량 함유한 오렌지 주스와 함께 복용함으로써 흡수율을 높이는 반면, 차와 커피는 흡수를 방해할 수 있습니다.

 

 

▷아연

아연은 면역 기능에 중요하여 자연 살해 세포(natural killer cell, NK cell) 및 대식구(macrophage)의 탐식 기능(phagocytic activity)에 영향을 끼치고 단백질 합성에 관여합니다.

 

 

결핍되면 모발의 색조 변화, 탈모, 입맛의 변화(impaired taste), 면역 장애, 야맹증, 상처 치유력의 손상, 정자 수의 감소, 피부 병변이 발생할 수 있고, 어린이에서 성장 지연이 발생할 수 있습니다.

 

피부 병변으로는 사지와 신체의 개구부, 즉 입, 눈, 귀, 생식기 및 항문 주변에 발적을 동반한 수포성 농포성 병변이 발생할 수 있습니다.

 

심한 설사나 누공, 장루, 장액의 소실이 심한 경우뿐 아니라 심한 화상과 같이 체액의 소실이 심한 경우에도 아연 결핍이 발생하기 쉬운데, 상태가 심하면 필요 공급량이 증가합니다.

 

 

그러나, 과량 투여하면 오히려 림프구 활성이 악영향을 받으므로 주의해야 합니다.

 

 

▷셀레늄

셀레늄은 고기, 곡물, 생선에 자연적으로 함유되어 있고, 다양한 생물학적 대사에서 중요 역할을 합니다.

 

항산화성 glutathione peroxidase(글루타티온 과산화효소) 성분 중 하나이며, 갑상선 호르몬 생성에도 필요합니다.

 

지속적으로 결핍되면 거대 적혈구증, 근육 이상, 심근증(cardiomyopathy) 그리고 뇌염이 발생할 수 있습니다.

 

셀레늄 결핍은 흔하지 않고, 환경과 토양에 따라 발생률이 달라질 수 있습니다. 예를 들면, 중국의 한 내륙 지방에서는 토양과 식이에서 셀레늄이 매우 부족하다고 합니다.

 

오랜 기간 총경정맥 영양 요법을 하는 환자의 경우 셀레늄 결핍이 발생한 증례는 많이 보고되어 왔으며, 놓치지 않도록 주의해야 합니다.

 

정맥 주사로 투여되는 영양제에는 약제 안정성 문제로 셀레늄 성분이 포함되어 있지 않기 때문입니다. 대략 4주 이상의 총경정맥 영양을 받는 환자에서 셀레늄 결핍이 발생할 가능성이 높다고 알려져 있습니다.

 

우리나라는 셀레늄 부족 지역이 아니므로 자연적인 식이 섭취를 하는 경우에는 문제가 없을 것으로 보입니다. 

 

 

하지만, 경구식이가 가능하더라도 경장 영양액에 의존하는 경우에는 경장액 제품의 성분에 셀레늄이 제외되지는 않았는지 살펴보아야 합니다.

 

최근의 한 보고에 의하면 활동성 크론병 환자가 오랜 기간 셀레늄이 함유되지 않은 성분 경장액(elemental diet)으로만 영양 공급을 받던 중 모발과 손톱의 변화, 사지 감각 이상, 시력 이상의 셀레늄 결핍 증상을 보였습니다.

 

경구 복합영양제를 복용해 온 경우라도 제품에 따라서는 셀레늄이 함유되지 않기도 하므로 약제의 성분과 함량을 확인해야 합니다. 

 

 

◈ 미량영양소의 측정

 

환자의 기저 질환 상태와 임상 증상, 환자의 전반적인 영양 상태, 정맥 영양만 혹은 경장 영양만 하는지에 따라 측정할 미량영양소를 결정합니다.

 

예를 들면, 칼륨, 칼슘, 인, 마그네슘은 설사가 만성적으로 지속되거나, 소장의 활동성 염증이 있거나 심한 영양 결핍으로 재급식증후군(refeeding syndrome)이 있을 때 측정하고 모니터링할 것을 권합니다.

 

*재급식증후군: 장기간 금식했거나 영양상태가 불량한 상태에서 영양공급을 시작할 때 나타날 수 있는 대사적 반응으로, 환자의 치료과정에 영향을 줄 수 있습니다. 

 

처음 며칠동안 너무 많은 음식이나 액체 영양제를 섭취하면, 칼륨 및 마그네슘, 인 등의 전해질 농도가 교란됩니다. 

 

 

프로트롬빈 시간과 아연도 소장의 염증성 질환이 있을 때 질병이 가볍지 않다면 측정이 권유됩니다.

 

설사 증상이 심각하고 심한 영양 결핍의 징후를 보이거나, 정맥 영양 혹은 경장 영양 공급으로부터 보충 부족이 예상되는 등의 위험인자를 가진 것이 아니라면 셀레늄이나 구리를 우선적으로 측정할 필요는 없습니다.

 

소장의 활동성 염증이 심한 크론병의 경우 비타민 D(25-hydroxyvitamin D, OHD), 비타민 B12의 측정이 필요하며, 철결핍성 빈혈의 유무도 확인해야 합니다.

 

일반적으로, 염증성장질환 환자가 관해기에 있고 뚜렷한 결핍 증상이 없더라도 1~2년에 1회씩 주요 미량영양소인 비타민 D, 엽산, 철, 비타민 B12를 정기적으로 측정할 것을 권고하고 있습니다.

 

골질환 발생이 의심되거나, OHD 혈중 농도가 낮은 환자에서는 부갑상선호르몬의 측정이 도움이 됩니다.

 

미량영양소 측정의 문제점은 미량영양소는 미량이므로, 오염의 가능성도 높고 측정의 오류가 발생하기 쉬우며, 비용이 고가라는 것입니다.

 

또한, 종류에 따라서는 혈중 농도 측정으로 조직에서의 미량 원소 농도를 예측하기도 쉽지 않습니다.

 

구리의 경우 심하게 결핍되면 혈청의 구리 혹은 ceruloplasmin(세룰로플라스민)으로 진단이 가능하지만, 결핍이 경미하거나 전신 염증 상태 등에서는 검사 해석에 주의를 요합니다.

 

 

비타민 E는 고지혈증에 의하여 조직내 농도가 낮게 측정되므로, 혈중 지질에 대한 보정이 이루어져야 합니다.

 

환자가 심각한 염증 상태에 있다면, 아연, 철분, 셀레늄의 혈중 농도는 낮게, 구리는 높게 측정될 수 있어 주의해야 합니다.

 

때로는 혈중 농도를 측정하는 것보다 결핍이 의심되는 영양소를 투여하였을 때 증상 혹은 혈액 검사 지표가 호전되는지를 확인하는 것이 더 유용할 수 있습니다.

 

예를 들어, 혈청 아연 농도는 심한 결핍 상태에서만 유용하므로 대개 임상 증상이 뚜렷하다면 우선 투여 후 증상의 호전을 지켜보는 경우가 흔합니다.

 

단, 안전을 위해서는 신장과 간기능이 양호한 환자에게 시행하는 것이 좋습니다.

 

비타민 B1 역시 임상적 의심하에 투여하는 경우가 대부분입니다.

 

크롬은 매우 미량이고 오염이 잘 되어 측정하기 어려우므로 투여 후 포도당 불내성 호전을 확인함으로써 적정 투여를 모니터링하기도 합니다.

 

 

◈ 치료의 원칙

 

미량영양소의 결핍이 심각해져서 뚜렷한 임상 증상으로 나타나기 전까지, 혈액 검사 등으로 초기의 결핍을 확인하기는 쉽지 않습니다.

 

 

따라서 영양 공급의 단계에서부터 임상 상황에 따른 하루 섭취 요구량을 공급할 수 있도록 노력하는 것이 권장됩니다.

 

설사 등으로 장 소실이 지속되는 상황이거나, 심한 질병 염증 반응, 감염, 산화 스트레스 상태 등의 임상 상태에서는 미량원소의 대사 요구량이 증가하여 권장 투여량도 증가함을 알아야 합니다.

 

 

*참고:

1)논문_김성은, 장질환 환자에서 놓치기 쉬운 미세영양소 결핍, 대한내과학회지, 제93권, 제6호, 2018, 528~531p